Такое не лечится? Татарстанские пациенты уезжают в Чувашию и Башкортостан

С деньгами на выход

Привлекательность любого региона зависит от того, стремятся ли в него ехать учиться и лечиться. С первым у Татарстана все довольно неплохо — недавно главный вуз региона КФУ поднялся на 47 строчек в международном рейтинге высших учебных заведений. А вот с «лечиться» — есть большой вопрос. Поскольку оценить достоверно объем платной медицины невозможно, главным индикатором являются расходы государственного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (ТФОМС). Это деньги, которые направляются в больницы и клиники на оплату бесплатных для населения медуслуг.

В целом бюджет татарстанского ТФОМС составляет порядка 50 млрд рублей, которые собираются за счет обязательных отчислений в фонд предприятий и организаций. В начале июня, выступая на заседании Госсвета РТ, директор ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РТ» Алсу Мифтахова сообщила, что в прошлом году значительно выросли расходы фонда на оплату медуслуг, полученных жителями Татарстана в других регионах. Как выяснилось, все больше людей предпочитают лечиться не в республике, а за ее пределами.

Более 61 тысячи застрахованных в Татарстане пациентов получили в 2018 году медицинскую помощь в рамках ОМС за пределами республики. Число «медицинских туристов», отправившихся за помощью в другие регионы страны, по сравнению с 2017 годом выросло более чем на 10% — это 6 тысяч человек. Счета за их лечение татарстанский ТФОМС оплачивает до сих пор — в общей сложности на конец июня сумма составила 1,588 млрд рублей. Это на 64,8% больше, чем было в 2017 году. Итоги 2018 года в этой части заставляют бить тревогу — ранее рост миграции пациентов из республики также наблюдался, но не такой резкий. В 2017-м, например, он составил 14%.

Не все так уж плохо — в Татарстане за счет средств ОМС тоже лечились пациенты из других регионов. Однако хорошего мало — счета за них выглядят куда скромней: в общей сложности всего 831 млн рублей. Пока татарстанские чиновники уже пятый год строят планы по развитию прибыльной отрасли — медицинского туризма, татарстанские медики теряют деньги и пациентов...

Счета за медпомощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, млн рублей

В реальности, говорится в отчете фонда, за медпомощь, оказанную татарстанцам в других субъектах РФ, перечислено пока 917 млн рублей, а за медпомощь, оказанную татарстанскими клиниками жителям других регионов, поступило 748 млн рублей. Остальные счета проходят проверку, и, при условии устранения вопросов со стороны медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, также будут по большей части оплачены (по данным ТФОМС, обычно оплачивается не менее 80% счетов).

В ТФОМС «Реальному времени» сообщили, что представители фонда не раз высказывали озабоченность таким перекосом, в том числе и на различных совещаниях в Госсовете РТ. И что депутаты также недоумевают, почему при нашем уровне развития высокотехнологичной медицины пациенты из других регионов «ввозят» гораздо меньше денег, чем их «вывозят» не получившие на родине необходимую помощь татарстанцы, и почему оборудованные лучше соседских татарстанские клиники проигрывают в борьбе за деньги ОМС.

Куда текут денежные потоки

Больше всего средств из Татарстана перетекает в соседние Чувашию и Башкортостан — 16,6% и 13,8% от общего объема. Еще 9,7% утечки приходится на Удмуртию, а 8,7% — на Москву.

На первом месте среди видов медпомощи, за которыми татарстанцы в 2018 году ехали к соседям, стоят лечение болезней глаза и его придаточного аппарата — 28% от общего количества обращений за пределами республики (6 823 случая). Напомним, именно за нездоровую ситуацию с оказанием офтальмологической помощи больше всего критиковали работу ТФОМС в декабре прошлого года на 44-й сессии Госсовета татарстанские депутаты.

На болезни системы кровообращения приходится каждое десятое обращение (2 620 случаев). На травмы и отравления и на болезни костно-мышечной системы — еще по 8% (1 957 и 1 929 случаев соответственно). Больше всего денег перетекло из ТФОМС в клиники других субъектов РФ в уплату за лечение болезней глаза — почти 288 млн рублей, болезней костно-мышечной системы — 122,2 млн и болезней системы кровообращения — 103 млн.

На лечении татарстанцев московские медики заработали 175 млн рублей, в том числе почти 28,5 млн на лечении органов кровообращения. В Башкортостан перетекло почти 162,3 млн рублей, из них 123,7 млн — на лечение болезней глаза. Чувашские врачи заработали на наших пациентах почти 148 млн рублей, в том числе 93 млн на лечении болезней глаз. Еще 78,7 млн рублей получили удмуртские медики, в числе прочего — 13,75 млн за лечение болезней кровообращения и почти 11,56 млн — за лечение болезней мочеполовой системы.

Вернули лишь половину

В Татарстан же из других субъектов чаще всего ехали лечить болезни системы кровообращения — 15% обращений (2 189 случаев), органов пищеварения — 12% (1 755 случаев) и новообразования — 11% (1 664 случая). Привлекли по ОМС татарстанские медики больше всего на оказании помощи страдающим заболеваниями системы кровообращения — 114 млн рублей, лечении новообразований — 101 млн и травм — 58,3 млн.

В топ-5 по приему пациентов из других регионов в 2018 году оказались четыре крупнейшие республиканские клиники и одна казанская. Абсолютным лидером тут стал республиканский онкодиспансер, где пролечились 3 470 жителей других регионов на общую сумму 100,78 млн рублей. На втором — Республиканская клиническая больница, она приняла 3 160 «медицинских туристов» и выставила за них счета другим территориальным фондам ОМС на 64,3 млн. Казанская ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» заработала на 5 179 «чужих» пациентах 59,3 млн. Почти 39,8 млн рублей притекло из соседних регионов в МКДЦ, принявший 1 430 приезжих. И чуть-чуть отстала от него ДРКБ с 2 080 пациентами, которые ей принесли 38 млн рублей дополнительных поступлений.

Недорого, убыточно... высокотехнологично

В ТФОМС РТ «Реальному времени» сообщили, что представители фонда не раз высказывали озабоченность таким перекосом, в том числе и на совещаниях в Госсовете РТ. И что ТФОМС и Минздрав РТ совместными усилиями пытаются решить проблему.

— Ежегодно утверждается программа госгарантий РФ. В соответствии с установленными программой нормативами объемов медицинской помощи и на основании федеральных требований Минздрава в субъектах формируются территориальные программы госгарантий на численность населения, в том числе в разрезе профилей и видов медицинской помощи — от офтальмологии до онкологии, — пояснила «Реальному времени» замдиректора ТФОМС РТ Гузалия Закариева принципы распределения средств ОМС. — Объемы на определенные виды помощи могут быть увеличены по объективным причинам, например, наличие длинной очереди в регионе. Например, РКОБ в связи с очередью на операцию по удалению катаракты ходатайствовал об увеличении объемов помощи, и они увеличивались. Причем, понимая важность проблемы, из бюджета республики выделяются деньги РКОБ на эти цели — по 33 миллиона ежегодно дополнительно к средствам ОМС.

По словам Закариевой, одной из причин перекоса с «офтальмологическим медицинским туризмом» из Татарстана в Чебоксары стала не столько пресловутая очередь на операцию в Казани, сколько, так сказать, неразборчивость соседей:

— В очередь на операцию по поводу катаракты ставят всех, у кого она обнаружена, но наши врачи назначают операцию пациентам начиная со второй стадии, тогда как в Башкирии и Чебоксарах берутся оперировать всех — в том числе и на начальной стадии катаракты. И если наш врач не сумел убедить пациента, что с операцией лучше подождать, пациент едет за пределы Татарстана, а мы оплачиваем операцию.

Замдиректора ТФОМС подчеркнула: наши пациенты едут в другие регионы, а пациенты из других регионов едут к нам по разным причинам — кто-то не хочет ждать, а кому-то, например, жителям Ютазинского района, добраться до Уфы, где, как и в Казани, отличные высокотехнологичные медицинские центры, гораздо проще, чем до «родных» клиник. Кому-то Оренбург ближе Казани, а в Агрызе и вовсе сложилась парадоксальная ситуация — там «чужими» для ТФОМС РТ стали местные граждане, прикрепленные к местной железнодорожной больнице. В результате укрупнения медучреждений больница РЖД стала филиалом ижевской больницы, и деньги потекли в Удмуртию.

А в том, что «вывоз» средств ФОМС в Татарстане так сильно превалирует над «ввозом» виноваты, как выяснилось, татарстанские тарифы — дешевы у нас медуслуги:

— Тарифы на медпомощь в соседних регионах выше, чем у нас. В отличие от нас, у соседей есть районные повышающие коэффициенты (уральские, северные). Когда наши пациенты обращаются за медпомощью за пределами республики, мы платим по чужим, более высоким тарифам, а за тех, кто приезжает к нам, получаем плату по нашим, низким. Но отказать в оплате счетов мы не можем, пациент по закону имеет право на выбор медучреждения.

— Так может, чем дорого платить за наших пациентов чужим медучреждениям, перенаправить деньги на создание дополнительных квот и оставить деньги в республике?

— Это два разных денежных потока, и по закону мы на медпомощь за пределами субъекта обязаны ежегодно закладывать средств не меньше, чем в прошлом году. Правда, если по итогам года деньги, выделенные на эти цели, остаются, у нас есть право переводить их на медпомощь жителям республики внутри субъекта.

— В 2017 году на федеральном уровне изменили методику формирования тарифов для Москвы и Санкт-Петербурга. Тарифы выше по сравнению со средним нормативом РФ в Москве в 1,6 раза, в Санкт-Петербурге — 1,2. Кроме того, ежегодно с 2017 года в систему ОМС включают очень большое количество видов дорогостоящей высокотехнологичной медпомощи, которые раньше оплачивали за счет средств федерального и республиканского бюджетов, а некоторые виды помощи мы не оказываем, их оказывают столичные учреждения, — объяснила Гузалия Закариева причины резкого скачка объемов оказанной татарстанцам за пределами республики медпомощи в денежном исчислении. — Кировский центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии, а также травмоцентр в Чебоксарах, где проводят эндопротезирование суставов, дали значительный прирост расходов. В Москве и Санкт-Петербурге проводят операции по замене речевых процессоров и кохлеарной имплантации, это очень дорогой вид помощи — стоимость одного случая свыше 750 тысяч рублей, в Республике Татарстан такую помощь не оказывают.

В заключение Закариева уточнила, где и от чего лечат приезжих «медицинских туристов» в Татарстане:

— Наш онкодиспансер принимает на лечение жителей Республики Марий Эл и Ульяновской области, в МКДЦ оказывают кардиохирургическую и нейрохирургическую помощь жителям Кировской области, Республики Марий Эл и Удмуртской Республики, а маленькие пациенты из Чувашии, Марий Эл, Удмуртии и Ульяновска получают специализированную и высокотехнологичную помощь в ДРКБ.

«Разница в два раза заставляет задуматься»

— Мы не видим в этой ситуации ничего страшного, — прокомментировал «Реальному времени» разницу между притоком и оттоком пациентов первый замминистра здравоохранения РТ Альмир Абашев. — Миграция пациентов всегда существовала, и из года в год она меняется. А тот факт, что люди выбирают иные медицинские организации, заставляет нас задуматься о схемах маршрутизации.

— Чаще всего выбирают «транзитный маршрут» пациенты РКОБ…

— Да, наиболее остро этот вопрос стоит в области офтальмологии. Там сейчас действительно довольно обширный лист ожидания, и мы очень признательны нашим коллегам из других регионов за то, что они помогают решить этот вопрос.

— То есть картина, которая рисуется на фоне отчетов ТФОМС, — нормальная?

— Стирание границ и глобализация рынка медицинских услуг — вот нормальное, предполагаемое явление. Пациенты — граждане Российской Федерации, и мы не видим ничего страшного в том, что они получают помощь в разных российских медучреждениях. Настораживает же то, что обратная миграция незначительна. Разница в два раза заставляет задуматься. Я полагаю, и руководителям медицинских учреждений и страховым компаниям стоит более активно привлекать к нам в республику потоки из близлежащих территорий. Например, путем более близкого контакта с нуждающимися в медицинской помощи — важно объяснять, рассказывать о возможностях. А они у нас большие, когда мы знакомим наших коллег из соседних регионов с нашими учреждениями, они в первую очередь отмечают, что мы за короткий срок сумели достигнуть высокого технологического уровня.

— А может ли такая тактика сработать быстро?

— Думаю, в ближайшее время эти качели двинутся в обратную сторону. Сейчас готовится план мероприятий по привлечению в республику большего количества пациентов из других регионов. И вот тут надо помнить, что у всех учреждений есть еще и предел производительности. Деньги, которые приходят из других регионов, нам интересны, но есть еще и разумные нагрузки на медицинский персонал и инфраструктуру. И тут как в сказке: из одной шкуры можно сшить семь шапок, но будут ли они нужного качества? Когда мы говорим о наращивании производительности медучреждений, важно не выплеснуть с водой ребенка. Это основной момент для нас: мы не стремимся сделать много, мы хотим сделать ровно столько, сколько можем, сохраняя качество.