Наиль Бариев: «Мы врачи. Тут человека спасать надо»
Анестезиолог-реаниматолог из онкодиспансера — о зеленых чертях, медицинских чудесах и о том, зачем спасать, казалось бы, безнадежных пациентов
Заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии №1 Республиканского клинического онкодиспансера Татарстана Наиль Бариев — доктор-философ. Он сыплет цитатами из классиков, размышляет о высоких материях, о жизни и смерти. Просто потому что не может реаниматолог об этом не задумываться. Но главная его работа — спасать людей и «не дать пациенту прямо сейчас встретиться с праотцами», как говорит сам Наиль Ильдарович. В своем портрете для «Реального времени» он рассказывает о том, что для реаниматолога самое обидное и как сегодняшнее отсутствие надежды может назавтра обернуться новыми перспективами.
«Про медицину я тогда ничего не знал, а про анестезиологию — и подавно»
Родственников-медиков у нашего героя не было, и он собирался быть военным — поступать в военно-химическое училище. Но в 2002 году, по окончании казанской 131-й школы, юношу «завернули» на медкомиссии по состоянию здоровья: сообщили, что с язвенной болезнью желудка в армии делать нечего. Наш герой подал документы в два вуза по профилю, по которому готовился с самого начала — химию нужно было сдавать на химфаке КГУ и в медицинском университете. Успешно пройдя вступительное испытание в КГМУ, решил поступить именно сюда, на педиатрический факультет.
Почему педиатрия? Да потому что Наиль решил: изучать человека — так уж по полной программе. От момента возникновения души до ухода из мира. Ирония судьбы: на тот момент во ФГОС для подготовки педиатров отсутствовали два цикла, которые проходят «лечебники», — это онкология и анестезиология-реаниматология. «Тадааам!» — разводит руками наш герой, сидя за столом заведующего реаниматологическим отделением Республиканского онкодиспансера.
Анестезиология и реаниматология возникла в его орбите на втором курсе. Но с самого начала он не предполагал, что здесь и останется:
— Про медицину я еще тогда практически ничего не знал. А про анестезиологию и подавно, — улыбается доктор. — Поэтому действовал по принципу «Надо ввязаться в бой — а дальше видно будет».
Была мысль специализироваться на фундаментальной медицине и идти по академической стезе, и студент стал искать подходящий для себя научный кружок. Забегая вперед, скажем: частично эта мысль воплотилась, и теперь наш герой преподает студентам в КФУ. А тогда он пришел в кружок по биохимии — и студента направили работать под руководством одного из его будущих учителей и коллег, ныне заведующего реанимацией №2 РКОД Камила Каримовича Садыкова.
— Это было летом между 2-м и 3-м курсом. Я пришел в городской онкологический диспансер на улицу Батурина — он тогда в народе назывался «больницей под Кремлем». Пришел, меня товарищ заведующий встретил и спрашивает: «Ты хоть знаешь, что такое анестезиология и реаниматология?» Я ответил: «Понятия не имею. А что это такое?» Так и началась моя работа. Еще один мой учитель — ныне покойный Наиль Абдулхаевич Нуруллин — мне все показал, и именно тогда я понял: это то, что мне нужно. Интенсивно, сложно, но очень интересно! А уже через год точно определился: я интересующее меня место в жизни нашел, спасибо, мне ничего другого не надо.
«Совесть — лучший контролер, и ты всю жизнь будешь задавать себе вопросы»
Наиль Ильдарович признается: по образу мышления он больше реаниматолог, чем анестезиолог, ближе к интенсивной терапии. Но, как нашему изданию уже рассказывали его коллеги, анестезиология и реаниматология не зря объединены в одну медицинскую специальность. Это две стороны одной медали.
— Это как в притче про слона и троих слепцов. Каждый ощупывает его со своей стороны и описывает ровно ту часть, которая ему доступна. А слон-то в итоге один. И, как говорили мои учителя, не симптомы надо лечить и не болезнь, а конкретного пациента. Вот он-то и есть этот метафорический слон. А мы об этом в рутине периодически забываем, — размышляет доктор.
Анестезиология и реаниматология — специальность для сильных духом. Здесь все ограничено: время, место, весьма специфические материалы для работы — и используя этот скудный ресурс, нужно решить головоломку, как не дать пациенту отправиться к праотцам. Прибавьте сюда еще и осложняющий факт: речь идет об онкологическом диспансере, и пациенты реаниматологов здесь изначально не самые здоровые.
Это как в притче про слона и троих слепцов. Каждый ощупывает его со своей стороны и описывает ровно ту часть, которая ему доступна. А слон-то в итоге один
Наиль Ильдарович говорит, что эта-то сложность и представляет особые условия с точки зрения личностного и профессионального роста. Работа в интенсивной терапии РКОД не дает закостенеть, заставляет постоянно думать, решать, развиваться. Обратная сторона медали работы любого реаниматолога (а онкологического — особенно) — величина кладбища, которое есть у любого врача. Доктор постоянно работает на тонкой грани между жизнью и смертью, и, к сожалению, смерть видит чаще, чем хотелось бы. Такова специфика его специальности. Как с этим справляться? И как здесь удержаться, не уйти в менее драматическую область медицины?
— В целом по нашей специальности смерть врача от сосудистых катастроф далеко не редкость, — подтверждает наш герой. — Совесть — лучший контролер, и ты всю жизнь будешь задавать себе вопросы о жизни, смерти и своей во всем этом роли. Это неизбежно. И я это прекрасно понимал, приходя в профессию. Но вспомните: я ведь изначально вообще в армию собирался, отлично представляя себе, что меня там может ждать. Так что был готов ко всему. Я в онкологию как на 2-м курсе пришел, так здесь до сих пор и остаюсь.
Окончив медицинский университет, молодой специалист поступил в ординатуру по анестезиологии и реаниматологии, работать стал в городском онкодиспансере. А в 2008 году произошло объединение городского и республиканского онкодиспансеров в один. Таким образом Наиль Ильдарович и оказался на работе в РКОД. К 2012 году все онкологи стали перебираться на Сибирский тракт, в новый территориальный кластер республиканского диспансера — с тех пор наш герой здесь и трудится.
«Лояльность — признак интеллигентности»
Завотделением до него был Владимир Романович Трифонов — личность эпохальная для татарстанской анестезиологии и реаниматологии. Например, этот доктор возродил регионарную анестезию и поставил ее на новые рельсы в ТАССР.
— Он тоже очень многому меня научил, я с благодарностью его вспоминаю. Сейчас он на заслуженном отдыхе, занимается внуками, и, к сожалению, пообщаться удается редко. Мне не раз пригодился в жизни его настрой: «Ты думаешь, меня кто-то пришел и научил? Нет, я взял книжку, почитал и пошел делать». Эта фраза запомнилась мне на всю жизнь: нужно пробовать и никогда не бояться работать, — говорит Наиль Ильдарович.
В ноябре 2017 года, когда ушел на пенсию Владимир Трифонов, молодого перспективного доктора поставили на заведование. Особенности этой работы он успел «пощупать» чуть раньше, потому что Трифонов в свое время поставил его на должность старшего ординатора — а эта работа предполагает и разбираться в организационных моментах, и оставаться исполняющим обязанности заведующего отделением, когда шеф в отпуске, в командировке или на больничном. Вот тогда, в самые первые разы, как признается наш герой, было и сложно, и страшно. Но зато к моменту, когда довелось самому сесть в кресло заведующего, осознание и понимание уже было накоплено.
Размышляя об особенностях работы заведующего, доктор вспоминает фразу своей школьной учительницы истории: «Лояльность — признак интеллигентности».
— Я, может быть, и не интеллигент, но пытаюсь ставить себя на место другого человека всегда. И стараюсь найти общий язык, договориться с каждым в хорошем смысле слова. Ну и еще один важный момент: отделение ведь уже было построено. Оно существует с 1985 года, его создавали мои замечательные предшественники, и рельсы уже были проложены — и я бы сказал, что это была не узкоколейка, а самый настоящий БАМ!
«Зеленый черт с копытами», встреча с автоматчиками и встречи с чудесами
Разговаривая о случаях, с которыми приходилось встречаться, доктор вспоминает разное. Например, курьезы — как однажды не сработала сигнализация в сейфе с охраняемыми препаратами еще в здании диспансера на Батурина. Тогда еще молодой ординатор Наиль Ильдарович отправился к сейфу за очередной партией лекарств в неотложку и нос к носу встретился в темном коридоре… с вооруженным человеком. А еще двое осматривали периметр с «калашами» наизготовку. Оказалось, что сейф забыли поставить на сигнализацию, все врачи были в операционной, и поэтому ЧОПу не удалось дозвониться в ординаторскую. Налицо нештатная ситуация: сейф открыт, врачи не отвечают — значит, надо отправлять на место происшествия вооруженный наряд. Долго доктор объяснял, кто он такой и что вообще происходит.
Было и интересное описание реаниматологического процесса с точки зрения пациента, вернувшегося с того света: «Лежу, мне хорошо, все вкусно вокруг. И вдруг в какой-то момент зеленый черт с копытами появляется — и как даст мне в грудь и в челюсть! И тут я просыпаюсь и понимаю, что мне больно везде». В роли «черта с копытами» выступил реаниматолог в зеленом костюме с дефибриллятором.
Я вижу только пятерых из 1 200 пациентов моих коллег. То есть то, что для меня — чудо, для них — рутина! А вы спрашиваете, есть ли чудеса. Конечно, есть.
Еще один случай — из разряда «медицинских чудес». Он произошел во времена ординатуры, и Наиль Ильдарович до сих пор его помнит:
— Поступает пациент с кровотечением. Гемоглобин — 7. С таким не выживают, это критическая потеря крови. А он еще ухитряется как-то со мной разговаривать — правда, не видит ничего, зрение отключилось уже. Но парадоксальным образом все окончилось хорошо. Видимо, как наши коллеги-трансфузиологи говорят, где-то у него там один эритроцит за всех остальных, бедненький, трудился, кислород таскал… Такого в природе существовать не должно, но однако же — вот такое было.
Так что да, чудеса случаются. По мнению нашего героя, в чудо верит каждый человек — и он не исключение. Его мир, как и мир большинства анестезиологов-реаниматологов, темнее, чем у большинства людей — но и в нем есть свет чуда. И, возможно, чем темнее фон, тем ярче этот свет.
— Вот смотрите: есть условное онкологическое отделение нашего диспансера. Через него проходят 1 200 пациентов в год. Из них, предположим, пятеро попадают ко мне. И мы выясняем, что они тут, в РКОД, уже на 56-й своей госпитализации, представляете? То есть люди живут долгие годы, а значит, онкологическое заболевание сегодня уже не приговор. Коллеги рассказывают: есть пациенты, которые по 15 лет ходят на своих ногах с заболеванием, которое раньше с гарантией убивало за 6 месяцев. У нас был случай: одну пациентку мы начинали лечить еще на Батурина — ставили ей катетер в центральную вену. Я ей сделал такую катетеризацию 68 раз! В последний раз я видел ее года три назад — она очень шустро пробегала по тропинке мимо шлагбаума нашего диспансера. И ведь это я вижу только пятерых из 1 200 пациентов моих коллег. То есть то, что для меня — чудо, для них — рутина! А вы спрашиваете, есть ли чудеса. Конечно, есть. Мне кажется, это вопрос веры. Человек всегда во что-то верит — в идеалы, в религию, во что угодно.
А сам Наиль Ильдарович, по его собственному признанию, все еще верит в людей.
«Врачу нельзя ни терзаться тем, что перед ним живая душа, ни воспринимать человека как механизм»
Отделение реанимации. Яркий свет, перед врачами пациент, ему нужно не дать умереть. Что видит перед собой наш герой в этот момент — механизм, который нужно починить, или человека, внутри которого целый уникальный мир и за спиной которого толпа безутешных родственников и друзей? Наиль Ильдарович объясняет:
— Человек — это, по-моему, некий набор компонентов — социальных, психологических, биологических, духовных. Поэтому нельзя терять баланса между восприятием этих компонентов. Врачу нельзя ни терзаться тем, что перед ним живая душа, ни воспринимать человека как механизм. Я встречал еще мнение о том, что мы, спасая пациента от смерти, идем против божьего замысла. Кстати, у классика анестезиологии и реаниматологии Анатолия Зильбера в «Этюдах критической медицины» описана очень поэтичная метафора: древние греки душу человека описывали как золотые листья, которые кружатся в воздухе, падают в Лету и по ее волнам приплывают в царство Аида. А в воздухе кружат черные вороны, хватают эти души и не дают им упокоиться. Так вот, может быть, мы и есть эти вороны? Но мне нравится фраза: «Мы в армии, а не на философском факультете». Потому что она и к медицине отлично подходит. Мы — врачи. Тут человека спасать надо на уровне современной науки и техники, а не задаваться вопросами, что он есть такое и не мешаем ли мы высшему разуму воплощать экзистенциальные идеи.
Слишком выраженная эмпатия, по мнению нашего героя, во-первых, сильно сокращает «срок службы» врача, который быстро перегорает на работе. А во-вторых, в таком состоянии сложно принимать верные решения. Но и холодная мизантропия тоже не часто помогает работать. Так что нужно искать баланс, который и психику врача сохранит, и работу его усилит, и для пациента окажется самым благотворным.
Задаем жестокий вопрос: доктор работает в онкодиспансере. И наверняка, в его отделение нередко попадают паллиативные пациенты, жизнь которых угасает. Человек, реанимированный сегодня, скорее всего, все равно очень скоро уйдет из этого мира, счет идет на дни. При этом 323-й Федеральный закон гласит, что хронические проградиентные заболевания, не подлежащие излечению, не требуют реанимационных мероприятий. Но его реанимируют. Не возникает ли у врача чувства бессмысленности собственной работы?
— Иногда возникает. Но морально-этические нормы все равно заставляют нас работать. Мы все равно делаем это, нам государство позволяет лечить даже в паллиативных случаях. И для меня здесь есть еще один важный момент: медицина очень быстро развивается. И то, что, казалось бы, не имело смысла вчера — может быть, обретет смысл завтра. Вдруг завтра появится новый метод, новый препарат, который поможет нашему пациенту и продлит его жизнь не на дни и недели, а на годы?
Мне нравится фраза: «Мы в армии, а не на философском факультете». Потому что она и к медицине отлично подходит
«Чем отличается смерть человека от смерти священной коровы? — Человек осознает, что он конечен»
Наиль Ильдарович признается: своим сложным, тяжелым пациентам он не может не сочувствовать. И даже к тем, кто проявляет не самое приятное поведение. Кстати, это может быть не проявление невоспитанности или дурного характера, а реанимационный делирий — штука нередкая, на него наш герой за годы работы насмотрелся. Но в свое время он сам полежал на реанимационной койке и прекрасно понимает, как могут ощущать себя его больные:
— Лежишь обездвиженный. Тебе больно и плохо. А еще из тебя разные трубки торчат. Ты отходишь после препаратов, тебе хочется пить, есть и, возможно, закурить. Вокруг при этом толпа людей, свет не гаснет сутками, все вокруг свистит и кружится, персонал постоянно меняется. И поэтому когда начинается послереанимационный психоз — «Мне срочно надо домой, вызовите мне такси, дайте тапки», я их прекрасно понимаю. Поэтому с ними нужно работать спокойно, бережно и ни в коем случае не обижаться на них.
Большое внимание Наиль Ильдарович уделяет беседам с родственниками своих пациентов. Говорит: может просидеть в своем кабинете за таким разговором и час, и полтора. И им тоже он делает скидку на стресс и страх за жизнь своего близкого человека. Они напуганы, шокированы, озлоблены — причем не на конкретного доктора, а в целом на ситуацию. Люди вместе со своими близкими проходят все стадии осознания беды — от отрицания до принятия. Каково это — услышать, что у твоей 24-летней дочери не фиброаденома, а рак груди? Доктор разводит руками: конечно, таких людей можно понять. И постараться как можно внимательнее к ним отнестись. Реаниматологи не обсуждают с родственниками пациентов особенности лечения от рака — у каждого есть свой онколог, это его вотчина. Но вот особенности течения реаниматологического процесса, тяжесть состояния, предварительные прогнозы — это пожалуйста, это в подробностях, на пальцах, простым языком объяснят.
И все же докторам-реаниматологам все-таки бывает обидно. Когда их работа все-таки оканчивается не спасением человека, а смертью. Конечно, есть внутренний психологический блок, который не дает врачу «сгореть» — он вырабатывается нормальной психологией нормального человека. Но смерть все равно рядом.
— Еще одну цитату приведу: «Чем отличается смерть человека от смерти священной коровы? — Человек осознает, что он конечен». Смерть рядом не только с нами — она всегда присутствует в поле зрения каждого человека. Большинство моих студентов знают, что когда-то с этим встретятся — и момент осознания этого факта они оттягивают так далеко, как могут. А я им про это рассказываю. И знаете, когда нам, даже опытным врачам, особенно обидно? Когда уходят молодые пациенты. У нас ведь они не только гериатрические. Об этом вам лучше может рассказать любой мой коллега, работающий в ДРКБ. А потом их пациенты переходят к нам. И знаете, смерть 19-летнего мальчика, который 10 лет прожил в больнице — вот что обидно по-настоящему, чисто по-человечески. Не просто жалко, не просто грустно, но и очень, очень обидно, — говорит доктор.
Смерть 19-летнего мальчика, который 10 лет прожил в больнице — вот что обидно по-настоящему, чисто по-человечески. Не просто жалко, не просто грустно, но и очень, очень обидно
«Если убрать все раздражающие факторы — все погибнет»
Пытаясь ответить себе на вопрос, зачем я здесь, Наиль Ильдарович вспоминает теорию физиологического стресса датского ученого Ганса Селье и мысль, озвученную в этой теории: «Если вы берете на себя что-то, что вас мучает, заставляет страдать, но вы продолжаете это делать — признайтесь себе: вы занимаетесь тем, что вам нравится».
— Мне кажется, я нашел именно это. — говорит доктор. — Ведь по большому счету, наверное, нет людей, которые всю жизнь занимаются тем, чем мечтали с детства. Вы знаете, чем на пенсии занялся Густав Эйфель, когда уже построил и башню свою, и каркас статуи Свободы спроектировал, и кучу мостов поставил? Он наконец-то позволил себе заниматься своей мечтой и проектировать механизмы для авиации. У него, на секундочку, еще несколько патентов на эту тему скопилось, и его идеи до сих пор используются. А я занимаюсь, по-моему, своим делом.
А вот на вопрос о том, что не нравится Наилю Ильдаровичу в его работе, он отвечать не хочет: говорит, что чувство абсолютного довольства и покоя — самое коварное состояние, которое приводит к застою и даже может ввергнуть человека в депрессию. Спокойно не должно быть: только в водовороте, включающем в том числе и решение проблем, можно находить оптимальные способы спасти пациента, сделать качество его жизни лучше. А если из отделения убрать все раздражающие факторы — все даже не остановится. Все погибнет. Такая вот философия.
«Детство бывает один раз»
Во время нашей беседы доктор постоянно приводит отсылки к художественной литературе, философским течениям, цитирует фильмы и песни — играет солидным художественным багажом. Он признается: очень любит читать и порой улучает для этого минутку даже в течение рабочего дня. Начитанность настраивает и на философский лад:
— Мне нравится фраза из библейской книги «Екклесиаст» — «Знание преумножает печаль». И чем больше я начинаю знать, чем в большем разбираться — тем больше понимаю, сколько же еще я не знаю. Все строго по Платону: так я, похоже, и помру, так ничего и не узнав. И становится действительно печально от того, сколько же я еще не успею осилить. Ощущения — примерно как в тот день, когда я в детстве впервые увидел хранилище Центральной библиотеки РТ и понял, что за всю свою жизнь не успею прочитать всего этого. Но как же хочется!..
Отдыхает доктор мало: за лечением, заведованием и преподаванием времени на покой остается не очень много. Наиль Ильдарович старается проводить свободное время с семьей и за книгами. У них с женой маленькая дочка, и в ее воспитании папа исходит из принципа «Детство бывает один раз». Гулять, играть, разговаривать с дочерью доктор считает своей святой обязанностью. Кстати, ребенка, по мнению нашего героя, нельзя воспринимать слишком серьезно, как маленького взрослого. Но и сюсюкать с ним тоже нельзя — нужно постоянно находить баланс.
Все собрались, при параде. И нам говорят: «Господа и дамы! Случилось чудо. Мы победили рак. Все свободны, все уволены». И тогда я поеду выращивать огурцы и помидоры.
В заключение нашей беседы доктор рассказывает нам о своей мечте, фантазии:
— 2040-й год. Утро, торжественный рапорт в нашем диспансере. Все собрались, при параде. И нам говорят: «Господа и дамы! Случилось чудо. Мы победили рак. Все свободны, все уволены». И тогда я поеду выращивать огурцы и помидоры. Понимаю, это глупая мечта — как у Стругацких, помните? «Счастье для всех просто так, и пусть никто не уйдет обиженным». Но я буду мечтать.