«Добавить в оральный контрацептив витамины — все равно что добавить в пылесос FM-радио»

«Эти мифы нас всех переживут»

— Наиль Рафаилович, на дворе XXI век, но больше половины россиянок продолжают предохраняться «бабушкиными методами»: в ход идут лимонные корки, свекольный сок, хозяйственное мыло, предложения попрыгать после секса, спринцевания самыми немыслимыми «коктейлями». Почему до сих пор в России нет грамотной культуры контрацепции?

— Потому что женщины зачастую больше верят своей подруге, чем официальному врачу. Мне кажется, истоки этого идут из Советского Союза, когда у врачей были конкретные задачи по поводу населения. Мы часто сталкиваемся с кучей мифов, средневековья. Новые мифы появляются постоянно: маску носить вредно, «ковида» нет, масоны придумали ВИЧ. К сожалению, эти мифы нас всех переживут, и это очень раздражает. Я, например, горячий сторонник прививок, и когда вижу, как в каких-нибудь соседских чатах появляется очередная волна на эту тему — вмешиваюсь всегда. Потому что пусть это будет, но не в моем присутствии.

— А антипрививочная кампания сейчас очень мощная.

— Она всегда была, и никуда не денется. И, кстати, вот что интересно: если человек проповедует отказ от контрацепции, а вместо этого советует попариться в бане или засунуть лимон во влагалище — ему можно задать дежурный вопрос: а вы прививаетесь, детям прививки делаете? И в большинстве случаев оказывается, что нет. Это четкий маркер — одно ведет за собой другое, и проблема тут в восприятии мира, в способе его познания. Одно дело — если бабка сказала или ведьма наговорила по телевизору. А другое дело — научный способ познания мира.

Много ли наших людей читали Рене Декарта? Нет. Но ведь если человек понимает, что мир познаваем, — он, как правило, всегда за прививки. Но таких у нас меньшинство. А большинство — против прививок и против нормальной контрацепции. Они не внимают фактам, цифрам, объективным данным доказательной медицины. Они продолжают верить в то, что от оральных контрацептивов волосы на руках растут и цикл навсегда нарушается.

Мы часто сталкиваемся с кучей мифов, средневековья. Новые мифы появляются постоянно: маску носить вредно, «ковида» нет, масоны придумали ВИЧ. К сожалению, эти мифы нас всех переживут, и это очень раздражает

— Но ведь не сразу оральные контрацептивы стали такими, как сегодня?

— Если взять предысторию вопроса, то весь Советский Союз предохранялся спиралями. Кстати, знаете, где был эпицентр производства спиралей? В Казани, на медико-инструментальном заводе. На Кубе, в Европе были наши спирали. А все почему? СССР не способен был создать нормальную гормональную контрацепцию. На весь соцблок был один завод «Гедеон Рихтер» в Венгрии, чьих мощностей определенно не хватало.

Как-то раз в начале девяностых на фельдшерском ФАПе в одной из деревень я увидел в свободном доступе методичку 1962 года. В 1961 году у нас Гагарин в космос полетел, а в 1962 была выпущена инструкция для врачей о том, как правильно отговаривать женщин от гормональной контрацепции. Там было 12 пунктов: от них растет вес, появляются прыщи, что этот менструальный цикл не настоящий, что это нефизиологично. И это я увидел в 1990-х, и любая колхозница могла это прочитать.

Мы явно отставали от всего мира в этом вопросе — причем буквально до последнего времени. Ведь к 1990-м наука уже вполне разобралась с этими вопросами. Уже и дозировка существенно упала (на заре гормональной оральной контрацепции она была в десять раз больше). Долгосрочных рисков для здоровья при их приеме сейчас нет.

«В Америке 14-летней девочке, у которой сбоит цикл, назначают оральные контрацептивы»

— Но ведь до сих пор женщины жалуются, что при приеме оральных контрацептивов зачастую растет вес, снижается либидо, усиливается ПМС. Это же все эффекты, которые имеют место?

— Конечно. Надо правильно подобрать препарат женщине. А у нас до сих пор делают это очень приблизительно. У нас, конечно, есть современные гормональные лаборатории, и многим женщинам можно с первого раза подобрать таблетки, исходя из их половой конституции. Но бывает и так, что женщина начинает принимать таблетки — и начинает себя плохо чувствовать на первых порах: болит голова, набухает грудь, снижается либидо. Это значит, что ей назначили таблетки с большим количеством эстрогенов, чем привык ее организм. Все работает хитрее: она начинает пить таблетки, к ним прибавляется тот эстроген, который она сама вырабатывает, это все накладывается друг на друга, и появляется некоторый дискомфорт, декомпенсация. Через пару месяцев собственный эстроген начинает вырабатываться в меньших количествах, и все выравнивается.

В Америке 14-летней девочке, у которой сбоит цикл, назначают оральные контрацептивы. И к 25 годам у нее регулярный цикл, нет прыщей, а значит, и неврозов. Ничего у нее плохо развиваться не будет — ну, может быть, грудь будет побольше. Нет отрицательных эффектов для здоровья

Другой вопрос — в том, дождется ли она этого состояния и не отменит ли эти таблетки сразу же. Поэтому бывает и такая схема, что на старте — одни контрацептивы, а через 3—4 месяца уже другие, которые идут надолго. У них всех есть классификация: есть высокодозные, есть низкодозные таблетки, среднедозные по эстрогенному компоненту. А по второму — гестагенному — компоненту есть определенный набор гестагенов, и если не подошел один — можно подобрать другой.

— Говорят, что молодым девочкам, которые только еще начинают жить половой жизнью, не подходят оральные контрацептивы. Такая точка зрения в обществе очень распространена.

— Это глупости. В Америке 14-летней девочке, у которой сбоит цикл, назначают оральные контрацептивы. И к 25 годам у нее регулярный цикл, нет прыщей, а значит, и неврозов. Ничего у нее плохо развиваться не будет — ну, может быть, грудь будет побольше. Нет отрицательных эффектов для здоровья. А все разговоры о том, что ОК больше подходят для более старшей возрастной группы, с научной точки зрения, необоснованны.

— Бывают женщины, которым категорически не подходит гормональная контрацепция?

— Да. Гормоны не подходят женщинам с увеличенным риском тромбоза. Если, например, она старше 35 лет и курит — таблетки ей не рекомендуются, потому что сильно увеличивают риск тромбоза. Вообще, если взять любой оральный контрацептив и прочесть аннотацию, то там список противопоказаний огромный. Другое дело, что они встречаются очень редко, даже по одному, не говоря уже о том, чтобы в комплексе. Таблетки могут смело использовать 95 процентов женщин.

При назначении есть определенная технология — чек-листы. Пациенток методично опрашивают о разных проблемах: были ли инфаркты и инсульты у родственников до 50 лет, были ли опухоли у родственниц, какой цикл был у мамы и бабушки, есть ли сопутствующие. Большая работа проведена, чтобы не пропустить никакого риска.

«На десять правильных вещей они говорят одну скрытую, чтобы увеличить продажи»

— На рынке постоянно появляются новые препараты.

— Вокруг фармбизнеса идут серьезные маркетинговые войны. Понимаете, в оральной контрацепции очень проблематично создать новую формулу, там нечего придумывать. Есть только старые формулы, и кто-то добавляет туда фолиевую кислоту, кто-то еще как-то исхиртяется. Предлагают менять дозировки в таблетках каждые десять дней, в отличие от каждых четырнадцати. Выпускают на рынок монофазные, трехфазные препараты.

— Это делается, потому что каждая компания пытается представить рынку что-то условно новое?

— Чтобы поднять новую цену за якобы «новые функции». Есть, например, практика активно использовать такие препараты для лечения прыщей — акне вульгарис, которые есть у женщин. Эти препараты прописывают. В то же время, если почитать зарубежные клинические исследования — оказывается, что лечение акне вульгарис с помощью оральных контрацептивов вообще не является предметом первого выбора.

— Фарма встает в конфронтацию с медициной таким образом?

— И да, и нет. Большая фарма несет современные знания, у них очень серьезные ресурсы. Они регулярно нам привозят очень серьезных зарубежных профессоров с переводом. Но зачастую на десять правильных вещей они говорят одну скрытую, чтобы увеличить продажи. А ведь для девочки, которой, предположим, 19 лет, принципиально важно, чтобы препарат не стоил в четыре раза дороже. Но тем не менее так часто происходит: дешевый препарат заменяется более дорогими, новый продукт замещают старым, причем принципиальной разницы между ними нет, но он будет дороже.

Чтобы фарма могла получать прибыли, ей надо доказать, что наш препарат отличается от других. Вот, допустим, вы приходите на рынок и видите много сгущенки. И стоит она вся 100 рублей. И вдруг видите банку за 150. Вы спрашиваете, почему. А вам отвечают: «Да мне просто деньги нужны». Вы ведь не купите такую сгущенку? А вот если в нее добавить какао, например, то, может быть, и купите, и даже за 200. Поэтому надо доказать, что ваш препарат другой, отличается.

Большая фарма несет современные знания, у них очень серьезные ресурсы. Они регулярно нам привозят очень серьезных зарубежных профессоров с переводом. Но зачастую на десять правильных вещей они говорят одну скрытую, чтобы увеличить продажи

— Но ведь можно не покупать новый, а продолжать покупать старый?

— Например, когда вы идете покупать телевизор — вы примерно знаете, что вам нужно: диагональ, умные функции. А когда вам нужно получить какой-либо препарат — вы зачастую доверяетесь врачу. А он не всегда может разбираться абсолютно во всем. Прописывая более дорогой препарат, он может либо использовать свое положение в нужных целях, либо же заблуждаться (чаще бывает второе). Ему ведь фармкомпания дала такую информацию: например, вот этот препарат лучше старого, потому что он снимает отек головного мозга благодаря какому-то компоненту, или вот в этом препарате есть фолиевая кислота, а значит, он гораздо лучше влияет на организм.

— Фолиевая кислота в аптеке стоит условные 15 рублей.

— А сколько она будет стоить, если к ней добавить еще какие-то другие витаминки? Цена взлетает в тысячу раз, если не больше. И каждый пациент хочет, чтобы все у него было хорошо с будущей беременностью, и ему не жалко на это тратить деньги. И они говорят: «За 15 рублей ничего хорошего не бывает! А вот за 1 500 рублей — уже наверное да».

Но ведь если добавить в оральный контрацептив витамины — это все равно, что добавить в пылесос FM-радио. Оно, конечно, будет работать. Но другой момент — насколько это востребовано, и почему я, собственно говоря, должен платить больше. Поэтому когда мы назначаем такие таблетки, врач должен помнить одно: мы назначаем их для контрацепции. Все остальные цели — второстепенны, или даже третьестепенны, и вообще не факт, что они будут достигнуты.

«Стопроцентного метода контрацепции не существует»

— Постулат о том, что нет стопроцентно гарантированных методов контрацепции, верный?

— Конечно. Даже после резекции маточных труб женщины иногда беременеют, вполне естественным путем. Значит, трубы ей перевязали, но какой-нибудь шальной сперматозоид все-таки прорвался через этот барьер.

А что касается оральных контрацептивов — зачастую женщина, пользуясь каким-то препаратом, излишне доверяет его качеству. Конечно, когда он только что произведен — у него качество хорошее. Но представьте себе: он лежит в аптеке, на витрине, там его освещают галогеновые лампы, на улице +33, а в аптеке нет кондиционера. Через пару недель такого хранения эффективность препарата резко снизится.

Стопроцентного метода контрацепции действительно не существует, но самый надежный — оральные контрацептивы, там степень защиты выше 99%. Так что если половая активность достаточно высокая, но нужна контрацепция — таблетки самый эффективный способ

Или, допустим, таблетки лежат в сумочке, женщина выходит на мороз –20 градусов. И через минуту такой же мороз устанавливается внутри сумочки. Как вы думаете, благотворно это скажется на препарате? Конечно, нет.

Или вот еще распространенный случай: очень часто медикаменты мы храним на кухне, а чтоб ребенок не достал — где-нибудь повыше. Вы зажигаете духовку, теплый воздух поднимается кверху. Итог — нарушение условий хранения препарата. Поэтому случается и такое: женщина беременеет и спрашивает: «Как же так? Я же принимала таблетки». Бывают и технические нюансы типа диареи или рвоты, когда таблетка не успевает всосаться.

— Календарный метод у нас до сих пор популярен. Он вообще имеет право на существование?

— В качестве метода предохранения от нежелательной беременности — нет. Это не контрацепция, а ерунда, там беременностью может заканчиваться каждый пятый половой акт у здоровой пары. Например, если вы с мужем хотите детей, но не уверены, сейчас ли они вам нужны, и если беременность наступит — вы наконец решитесь, то, возможно, этот метод вам подойдет. А если ко мне приходит пациент с бесплодием, я просто вычитаю этот момент из стажа предохранения. Так что предохраняться календарным методом — это прошлый век.

— Так что же делать, если категорически не хочешь забеременеть? Комбинировать методы?

— Если категорически, никак, то мы шутим, что женщине показано полное воздержание. А если серьезно — ошибки и неудачи могут быть в применении каждого метода. Спираль может выпасть. Презерватив может порваться. Про таблетки я уже рассказал. Стопроцентного метода действительно не существует, но самый надежный — оральные контрацептивы, там степень защиты выше 99 процентов. Так что если половая активность достаточно высокая, но нужна контрацепция — таблетки самый эффективный способ.

Спираль тоже эффективна, но это инородное тело. В США как-то доктор проиграл с треском суд, потому что женщина с трубным фактором бесплодия доказала, что вероятная причина воспаления труб — инородное тело в матке. А у нее стояла спираль. Популярность их в США резко пошла вниз. Правда, если у вас много половых партнеров, спираль и таблетки —не лучший способ контрацепции, потому что от болезней они не спасают.

Я как врач, сидя на приеме, вижу, что две женщины с бесплодием из трех когда-то перенесли хламидиоз

«Две женщины с бесплодием из трех перенесли хламидиоз»

— Барьерные контрацептивы призваны уберечь не только от нежелательной беременности, но еще и от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Каков процент пациентов, приходящих в клиники со скрытыми ЗППП, не зная об этом?

— Эту статистику получить практически невозможно — в частных клиниках все быстренько лечатся, и данные практически не уходят в официальную статистику. Но скажу вам вот что: я, как врач, сидя на приеме, вижу, что две женщины с бесплодием из трех когда-то перенесли хламидиоз. Ирония, кстати, заключается в том, что если некоторое время (несколько лет) пронаблюдать за женщиной, то обнаружится, что хламидиоз, нанеся положенный ущерб, через некоторое время проходит сам по себе — было такое исследование, когда большая часть испытуемых выздоровела сама по себе. Но хламидиоз ударил по маточным трубам, это очень грозная штука. Поэтому по поводу презерватива: если вы регулярно практикуете промискуитет, то без него вообще из дома не надо выходить.

Статистика такова: если у вас было больше трех половых партнеров в жизни, то вероятность перенесенного хламидиоза у вас составляет 70%. Чудненько, да? После разговора со мной все сразу бегут проверяться.

— Правда ли сейчас наблюдается сдвиг в возрастной структуре рожениц?

— Да, и это вообще краеугольный аспект репродуктивной медицины. Недавно один московский профессор говорил, что медианный возраст женщин, которые лечатся у него от бесплодия, — 43 года. Это означает, что половина из них старше 43 лет, половина — моложе. У меня на приеме позавчера была женщина 44 лет, потом две по 42, потом 46, потом 49. Я подумал: «Что происходит? Мир сошел с ума?» Потом увидел женщину 35, и чуть не прослезился. Причем если ей в 35 я помогу с очень высокой вероятностью, то в 49 я уже не помогу. И в 44 тоже репродуктивный возраст уходит в закат. У нас сейчас, кстати, демографическая яма, но есть четкая тенденция пытаться родить после сорока.

Я вообще часто смотрю на наших мужей в правительстве: они не понимают ни в биологии, ни в статистике, ни в математике, ни в медицине ни-че-го! Потому что сначала детские сады пустые, и некуда их девать, давайте их срочно распродадим. Потом внезапно появляется множество детей, и надо новые садики открывать. А потом опять распродать. Я уже видел две таких волны, когда были спады и подъемы. Когда-то у них эта цикличность прояснится в голове или нет? Все же можно предсказать.

— Но ведь рост медианного возраста — это ваш хлеб.

— Это грустный хлеб, потому что женщины после сорока все-таки плохо беременеют, природу сложно обмануть. Мы часто в таких случаях задаемся вопросом о донорской яйцеклетке. Мировой рекорд ЭКО из своей яйцеклетки — 48 лет. У нас в клинике — 44 года. Это рекорд, для этого надо сделать много процедур ЭКО, это по нервам бьет и травматично. Во многих странах Евросоюза ЭКО женщинам старше 40 лет запрещено делать, даже за свои деньги.

Доктор не имеет права транслировать свою точку зрения и уговаривать пациента. Часто врач старше, чем пациент, но он должен дать ему объективную информацию и выполнить запрос. В любом случае, при любой ситуации

— А заметили вы рост количества беременностей за время карантина?

— Конечно. Нам Роспотребнадзор запретил делать ЭКО во время самоизоляции, мы сидели тут, ждали. А люди сидели дома и от нечего делать занимались любовью. Как хотели, безо всяких инструкций и конкретных целей. И прекрасно беременели, и я считаю, это замечательно! Я, правда, не могу сказать, больше ли последовало абортов.

— Кстати, хочу спросить об этическом моменте. Если контрацепция все-таки не сработала, доктора старой формации часто отговаривают женщин от аборта, причем в довольно ультимативном ключе.

— Это полное безобразие. Врач — это шуруповерт. Сказали ему закрутить шуруп — он закрутил. Сказали выкрутить — выкрутил. Если это в пределах действующего законодательства и не противоречит клиническим рекомендациям.

Врач зачастую имеет свое мнение по многим вопросам. Допустим, он репродуктолог, занимается экстракорпоральным оплодотворением, при этом он глубоко верующий и не хочет обслуживать ЛГБТ-людей. И он, в принципе, имеет право на точку зрения — но тогда ему надо сменить профессию. Иди в онкологию, например. Зачем ты пришел в репродуктивную медицину при таких установках?

Доктор не имеет права транслировать свою точку зрения и уговаривать пациента. Часто врач старше, чем пациент, но он должен дать ему объективную информацию и выполнить запрос. В любом случае, при любой ситуации.

«Особый путь» приводит нас к инфекциям, ВИЧ, наркомании и подростковым беременностям»

— А идея запретить бесплатные аборты, которая бродит в верхах вот уже несколько лет, как вами оценивается?

— Почему надо обязательно палку перегибать? Если девочка малоимущая, у нее не хватает на платный аборт, она в лучшем случае родит малыша и отдаст его на усыновление нормальным родителям. А в худшем станет воспитывать сама, будет над ним издеваться и свои неврозы совершенствовать. А есть еще и подпольные аборты. Девчачья смертность резко возрастает, как только начинаются такие законы. Мне вообще кажется, что у нас законодатели не тем занимаются. До 2005 года законы принимались нормальные, а потом начался какой-то откат…

Ребенок должен иметь право и возможность, ничего не объясняя родителям, выйти сам в интернет, найти достоверную четкую информацию и научиться контрацепции сам. И не только контрацепции, но и здоровому образу жизни, и тому, что делать с прыщами, и так далее. Я считаю, что это прямая обязанность государства

Вот, например, многим сейчас кажется, что, возможно, впереди у нас запрет суррогатного материнства. И девочки, которые родились без матки с синдромом Рокитанского-Мейера (их от 800 до 1000 человек в России) — они останутся без детей, потому что кто-то неадекватный без кругозора просто не знает о существовании таких людей.

— Секспросвет в школах нужен, по-вашему?

— Вы знаете, в Британии шикарные сайты для подростков и для взрослых — про хламидиоз, про бесплодие, про контрацепцию. Они сделаны по заказу правительства Соединенного Королевства. И они настолько классно сделаны, понятным языком, вам показывают ближайшие клиники, куда можно обратиться с любым вопросом... В России нет ничего подобного.

Я недавно был на конференции, была дискуссия — многие врачи говорили, что надо в школы ходить. А я считаю, что надо просто сделать нормальный интернет-сайт на деньги налогоплательщиков. Огромное количество девочек сможет его читать.

Не должен врач ходить в школу. И тем более школа не должна этим заниматься. Во-первых, нет гарантии, что в большой системе образования это будет сделано качественно. Во-вторых, встречаются неадекватные родители, которые обязательно поднимут шум. Причем хватит пары таких людей.

Ребенок должен иметь право и возможность, ничего не объясняя родителям, выйти сам в интернет, найти достоверную четкую информацию и научиться контрацепции сам. И не только контрацепции, но и здоровому образу жизни, и тому, что делать с прыщами, и так далее. Я считаю, что это прямая обязанность государства.

— На семью это тоже не всегда эффективно скидывать, многие родители не говорят с детьми об этом, все разговоры о том, что ниже пояса, в многих семьях считают аморальными. Исходят из позиции «Если мы размножились — значит, и дети наши прекрасно размножатся сами, и грешно об это разговаривать».

— Ну да. «Мы такие, у нас особый путь». И этот наш особый путь приводит нас к тому, что у нас огромное количество инфекций, ВИЧ, наркомании, подростковых беременностей и абортов. ВИЧ — потому что нельзя раздавать шприцы. Подростковые беременности — потому что нельзя раздавать презервативы.

Вопрос: кто придумал этот закон? Ну его же кто-то придумал? Какие-то очень сверхдуховные люди, очень агрессивные ребята, которые то ли верят в Бога, то ли делают вид, что верят…

Я вам больше скажу: если ко мне на прием приходит несовершеннолетняя девочка и говорит, что она хочет заняться контрацепцией, то у меня, как у доктора, сразу возникает обязанность снять трубку телефона и позвонить в полицию. Понятно, да? Вы об этом задумывались?

Девочкам до 17 лет категорически запрещено говорить с врачом о контрацепции, потому что врач обязан сдать их в органы — и пусть они там уже сами разбираются, кто это такой собрался с ними заниматься сексом. А если это мальчик-ровесник, и вот ему завтра исполняется 18, а ей — через месяц, то он празднует день рождения, а на следующий день отправляется в места не столь отдаленные?

Мы поэтому и не можем делать серьезных обучающих программ по контрацепции. Вопрос: кто придумал этот закон? Ну его же кто-то придумал? Какие-то очень сверхдуховные люди, очень агрессивные ребята, которые то ли верят в Бога, то ли делают вид, что верят…