«Это страшное слово — рак». Почему татарстанской онкологии поставили «летальный» диагноз
Особенности национальной медицины: в «вооруженной до зубов» против онкозаболеваний республике зафиксирован рост смертности от рака
За высокую смертность от рака раскритиковал Татарстан полпред ПФО Игорь Комаров на совещании в Доме правительства РТ, где в среду обсуждались планы реализации майских указов президента РФ о национальных целях и стратегических задачах развития России. Комаров особо подчеркнул, что ухудшение ситуации наблюдается на фоне непрекращающихся финансовых вливаний в переоснащение медицинской отрасли региона. В причинах парадокса разбиралось «Реальное время».
Лучше диагностика — выше летальность?
Свой доклад по реализации майских указов Путина на совещании в Казани Игорь Комаров начал с медицины и привел цифры Минздрава России, согласно которым в республике резко выросла смертность от онкологических заболеваний.
— В Татарстане отмечается рост смертности от новообразований на 4%. Это серьезные, самые большие показатели роста в округе — Минздрав обращает внимание на этот факт, при том что серьезные средства вкладываются в здравоохранение и закупку оборудования, — заявил Игорь Комаров.
Эти слова многие расценили как предупреждение. Ведь на этом же совещании президент РТ Рустам Минниханов поднял вопрос о необходимости более четко прописать условия софинансирования нацпроектов федеральным центром и регионами. А полпред, по сути, напомнил, что в развитие татарстанской медицины, в частности онкологии, в прошлые годы из федерального бюджета уже были вложены баснословные суммы, которые не обеспечили ожидаемой отдачи.
…На следующий день после знаменательного совещания представитель Кремля Лилия Галимова заявила, что у роста смертности от онкологии в Татарстане есть «логическое объяснение». Однако в подробности она вдаваться не стала, лишь туманно связала увеличение показателей летальности от онкологии с хорошей выявляемостью онкозаболеваний и пообещала, что более четкие разъяснения от республиканского Минздрава со временем последуют.
«Это не тот показатель»
Из года в год улучшающуюся выявляемость онкозаболеваний поставил во главу угла, анализируя ситуацию, и эксперт «Реального времени» — главный онколог ПФО, директор Казанской государственной медицинской академии Рустем Хасанов.
— Люди сейчас живут дольше, и вероятность заболеть увеличивается, особенно после 70—75 лет, — пояснил он. — Диагностика онкозаболеваний у нас на высоком уровне, и если такой диагноз поставлен, то и получается, что умирает человек от рака. Кстати, в 12 странах Европы, где продолжительность жизни высока и средний возраст населения высок, среди причин смертности на первом месте стоит именно онкология.
Однако Рустем Хасанов заострил внимание еще на одном обстоятельстве — на том, что данные, на которые ссылался полпред ПФО, — промежуточные, а не итоговые:
— По итогам года, после пересчета абсолютных показателей в относительные [на 100 тысяч населения], цифры могут кардинально измениться. Ведь в прошлом году Татарстан по смертности был где-то четвертым-пятым с конца в списке регионов ПФО! А смертность от онкологии в Татарстане среди трудоспособного населения по сравнению с аналогичным периодом прошлого года снизилась. Выводы надо делать по итогам года, а промежуточные данные нужны, чтобы ориентироваться, в каком направлении нацеливаться в работе.
Оценивать же результаты работы онкологов Рустем Хасанов предлагает скорее по соотношению между показателями смертности и заболеваемости. В идеале рак следует выявлять как можно раньше, а умирать от него пациенты должны как можно реже.
Татарстан — и впереди, и сзади
В докладе Московского научно-исследовательского онкологического института им. Герцена о состоянии онкологической помощи населению в 2016 году содержится информация о том, что в РТ в 2016 г. in situ было выявлено 2,4 на 100 впервые выявленных онкообразований, тогда как в России этот показатель составил 1,2, а в ПФО — 1,1. Термином «in situ» обозначают самые ранние стадии злокачественного процесса, когда группа аномальных клеток находится там, где она возникла, и не распространяется на другие участки. И вдвое превышающий среднероссийский показатель свидетельствует о том, что у нас в республике онкодиагностика действительно на высоте.
Однако уже в отчете о состоянии онкопомощи в 2017 году обнаруживается тревожный для Татарстана звоночек: показатель запущенности (несвоевременной диагностики) новообразований желудка у нас достигает 53,8 % на фоне среднероссийского 39,9 %. И обидное первенство Татарстан по этому показателю уступил лишь Орловской области (54,8 %), Хакасии (54,8 %), Тульской и Астраханской областям (по 53,9%)…
Рустем Хасанов объясняет это тем, что рак желудка и поджелудочной железы трудно поддается ранней диагностике и зачастую выявляется лишь, когда метастазы проникли уже в печень и другие органы:
— Сам человек на начальных стадиях не ощущает, что болен, маркеры в таких случаях бессильны, а гастроскопию мы пока не готовы проводить в рамках всеобщей диспансеризации, да и на сегодняшний день это реализовано лишь в Японии и Корее. В то же время пятилетняя выживаемость при раке желудка и поджелудочной железы в Татарстане высоки. И я призываю всех проходить диспансеризацию и дополнительно самим проходить профилактические обследования, особенно после 40 лет.
Скорость постановки диагноза от оснащения онкодиспансера не зависит
— Неправильно было бы принимать стратегические решения в отношении всей онкологической службы Республики Татарстан или, скажем, проводить кадровые перестановки (только) на основании тех оперативных данных, которые мы ежемесячно получаем от Республиканского медицинского информационно-аналитического центра. Оперативная информация нам необходима для того, чтобы на ее основании осуществлять какие-то микроизменения. К примеру, мы видим, что за 9 месяцев этого года выросла смертность по определенным нозологиям или в определенных районах РТ, это дает нам возможность обратить внимание на особенности диагностики того или иного вида рака, внести в нее коррективы, а также обратить внимание главных врачей районных больниц на новые данные и помочь им в организационно-методической работе по оперативному исправлению ситуации, — согласен в оценке ситуации с Рустемом Хасановым главный внештатный специалист-онколог Минздрава РТ, заместитель главного врача Республиканского онкодиспансера Владимир Жаворонков. — Смертность по итогам девяти месяцев действительно выросла, но итоговая цифра за 2018 год наверняка будет другой, и она складывается из многих компонентов…
При этом Владимир Жаворонков не склонен напрямую связывать вложения в «техническое вооружение» онкологических лечебных учреждений с некоторыми показателями онкослужбы, такими как, к примеру, одногодичная летальность или доля ранних стадий в структуре заболеваемости ЗНО:
— Оснащение онкодиспансера за последние годы было действительно кардинально улучшено, однако нельзя забывать, что в нем ведется борьба за тех пациентов, которым диагноз уже поставлен. И ядерная медицина, и химиотерапия, которые у нас развивались в последние годы, направлены на увеличение выживаемости пациентов, но результат во многом зависит от того, на какой стадии заболевания пациенты к нам приходят. А диагноз ставится в первичном звене, в поликлинике, где работают терапевты.
— Но многие пациенты жалуются, что диагноз им или их близким был поставлен поздно. Такого рода жалоб очень много, к примеру, на портале prodoctorov.ru…
— Эти жалобы не имеют отношения к нормативной доступности помощи. Существуют нормативные сроки, и они в основном выдерживаются. И признавая, что с доступностью у нас все же есть проблемы, мы должны понимать, что и в развитых странах они есть. К примеру, в одной из поездок за рубеж специалисты онкологического центра свидетельствовали, что в их стране от подозрения на онкозаболевание до начала лечения проходит от 4 до 6 месяцев, и это считается нормальным. По меркам Российской Федерации это очень много. Но и начать лечение в течение двух недель, как зачастую хотели бы пациенты, мы не можем. По объективным причинам — на гистологию и другие исследования требуется время.
— Но некоторые пациенты утверждают, что месяцами ждут исследований либо вынуждены платно проходить дорогостоящие обследования, на которые имеют право в рамках ОМС.
— У нас нет данных, подтверждающих, что подобные случаи имели место в отношении так называемых первичных пациентов и тем более становились причиной их летального исхода.
— Есть и проблема регулярно выходящего из строя оборудования для лучевой терапии…
— Да, оно уже достаточно изношено, аппараты ломаются, и мы вынуждены проводить лучевую терапию пациентам на других аппаратах.
— Но в результате лечение затягивается, вместо месяца на процедуры приходится ездить два месяца, к примеру. Это на качество лечения влияет?
— У нас нет данных в настоящий момент о прямой корреляции качества лечения и потенциальной задержки лечения, но, пожалуй, это стоит проанализировать. А вообще, мы возлагаем большие надежды на открытие новых центров лучевой терапии в Альметьевске и Набережных Челнах в ближайшее время. Тогда нагрузку на оборудование РКОД удастся снизить.
Летальность глазами пациентов
В начале ноября на портале prodoctorov.ru женщина описала историю болезни мужа, которому пять лет назад провели в РКОД операцию на желудке: «4 года все было хорошо. Но год назад муж начал жаловаться на боли в районе поджелудочной, тошноту, слабость… За год трижды проходил обследование на Сибирском тракте, 29, и каждый раз доктор говорил мужу: «У тебя спаечная болезнь, и с этим надо как-то жить. Идти к хирургам и терапевтам в поликлинику по месту жительства». Последнее обследование от 10.09.2018 г. онкопатологии не выявило. Боли были страшные… Сами сделали МРТ и принесли онкологам. Врач сказал, что такого не может быть, и назначил КТ. Томография показала раковое образование на головке поджелудочной — 7 см 3 мм, метастазы в печень, брюшную и забрюшную область. Завотделением сказал, что это не их вина, а тех специалистов, которые делали обследования… Нам сказали, что поздно и ничего сделать нельзя».
Владимир Жаворонков оказался не готов комментировать этот случай с ходу — резонно указал, что вначале надо во всем разобраться:
— Для нас жалобы такого характера — повод поработать над своими ошибками, если они были. У нас есть отдел качества, и мы такие вопросы прорабатываем с пациентами и их родственниками. Здесь, в этом конкретном случае, надо искать, кто просмотрел…
Насколько часто такого рода жалобы подтверждаются отделом качества, собеседник «Реального времени» оказался не готов ответить с ходу. Но заметил, что жалобы, которые приходят от пациентов в администрацию РКОД, «практически не коррелируются с жалобами, которые публикуются в интернете». Пациенты, по свидетельству Жаворонкова, вообще не особенно склонны в открытую жаловаться на врачей, и это понятно, когда от доверительности в отношениях с доктором напрямую зависит жизнь.
На том же портале висят описания и других историй болезней в том же духе — которые тоже, на первый взгляд, выглядят серьезными поводами для разбирательства...
«Мне 10.02.2017 года делали операцию на щитовидную железу, удалили узловое образование. До операции сдавала три раза биопсию, онкологию не выявили, поэтому воздержались от операции, протянула два года. После того, как сделали операцию, результат исследования показал: «фолликулярный вариант папиллярного рака»… После операции стала задыхаться, сделала УЗИ, там мне сказали — почему оставили культю, и снова обнаружили узловые образования, щитовидную железу удалили частично. После назначили биопсию, результат анализа: «вероятно, АИТ». В медицине слово «вероятно» может быть?.. Сейчас поставили диагноз «рецидив под вопросом» и снова назначили биопсию… Два раза обращалась к заведующему отделением, чтобы удалили полностью щитовидную железу, он мне сказал, что причины для удаления нет. На жалобы, что у меня болят десны, лимфоузлы, одышка, закрывает глаза… Смотрят как на списанного человека».
«Маме сделали операцию. Врач уверяла, что будет жить… Выписали маму лежачую, с закрытыми глазами, перевозка в другую республику — 32 тысячи! Плюс в реанимации каждый день требовались дорогие уколы, которые идут по пять ампул в упаковке. Маме кололи две ампулы и каждый день просили еще… Я не знаю, воровали или как это еще назвать! Но за два дня десять ампул ушли, и просят еще! Тут мои нервы сдали. Я наняла неотложку и перевезла маму в свой город, так как мы не из Казани. Итог: 12 января мамы не стало! Всем врачам давали деньги! [Они] брали, зная, что человек не жилец»…
От грубости не умирают?
Остро, как выяснилось, в татарстанской онкологии стоит и еще одна проблема, которая на продолжительность жизни пациентов не влияет, но резко ухудшает, как принято говорить, качество их жизни. На некоторых интернет-ресурсах имеются жалобы на грубость медицинского персонала.
Перечень претензий таков: охранники, кастелянши, регистраторы, медсестры, а нередко и доктора разговаривают с посетителями грубо, а нередко откровенно хамят, помощи у них не допросишься, среднего персонала вечно нет на месте — чтобы поставить капельницу, укол, измерить давление, медсестру приходится искать.
По заверениям Владимира Жаворонкова, сейчас меры для того, чтобы оградить онкобольных и их родственников от хамства, в РКОД начали принимать:
— Все справедливо подмечено, есть такая проблема, и мы ею занимаемся. Мы понимаем, что к нам приходят люди в состоянии шока и стресса от диагноза, который они только что узнали. Поэтому для медперсонала, особенно для тех, кто первыми контактирует с пациентами (медицинские регистраторы, медицинский персонал поликлиники, сотрудники охраны), проводим сейчас ситуационные тренинги, мастер-классы по обучению персонала этике, деонтологии, искусству общения с пациентами, даже разработали для сотрудников специальные речевые модули на разные случаи, раздали им эти тексты, чтобы они их использовали в общении с посетителями.