Евгений Ройтман: «Тромб сам по себе не образуется!»

Что такое тромбы и чем они опасны

— Начнем, как говорится, ab ovo. Почему вообще есть эта проблема, как возникают тромбы?

— По сути, тромб — это сгусток крови. Природа придумала такой универсальный механизм защиты живого организма от потери внутрисосудистого содержимого — у высших животных это кровь. Защита идет путем образования пробки, которая закупоривает просвет сосуда — пробку эту формирует свернувшаяся кровь. Однако при ряде патологических условий этот защитный механизм трансформируется в катастрофу, и надо заметить, что человек этому подвержен несколько больше, чем другие млекопитающие — это своеобразная расплата за прямохождение.

— Как тромбообразование может стать причиной смерти человека?

— Если тромб перекрыл просвет сосуда, остановил кровоток по нему, то ткани вокруг и ниже по потоку остаются без кислорода и питательных веществ. Начинается голодание и омертвление тканей, и может развиться так называемая зона инфаркта. Но даже если тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, он все равно создает препятствие для доставки кислорода тканям.

Другая ситуация: тромб может оторваться от стенки сосуда и мигрировать по кровотоку, попадая в том числе в сосуды сердца, легких, мозга и закупоривая их. Это тоже крайне опасная ситуация, которая несет в себе угрозу фатальных последствий.

— Можете ли вы привести статистику смертей от тромбообразования в России?

— Какие еще опасные последствия может повлечь за собой тромбоз?

— Как я уже говорил, если сгусток перекрывает просвет сосуда, он тем самым лишает ткани доступа кислорода и питательных веществ. Развивается гипоксия, ишемия, вплоть до инфаркта тканей. Рассеянные микротромбозы часто сопровождают органную и полиорганную недостаточность. Так что результатом тромбообразования могут стать инфаркты миокарда, инфаркты легких, инфаркты почек, инсульты, ишемические инсульты, грозная ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Фатальными последствиями может закончиться каждое из этих заболеваний. А может привести к инвалидизации, к дальнейшему снижению качества жизни человека, к серьезным психологическим последствиям, включая безальтернативную необходимость менять образ жизни.

«Наличие факторов риска не говорит о том, что у человека стопроцентно есть тромбы»

— Правильно ли я понимаю, конкретного, отдельного заболевания под названием «тромбоз» нет, оно всегда сопровождается чем-то еще?

— Тромб сам по себе не образуется. Для этого должны сложиться определенные условия — факторы риска. Они могут носить врожденный или приобретенный характер, и отдельно хочу отметить: даже их наличие еще не говорит о том, что у человека стопроцентно есть тромбы. Они всего лишь увеличивают вероятность их образования.

— А что это за факторы риска?

— Прежде всего к ним относятся онкологические заболевания, кардиологические, сосудистые болезни. Чем больше распространенность подобных патологий в популяции, тем ожидаемо выше и частота возникновения тромбоза. Мы работаем на ее снижение, но ведь мы, специалисты по гемостазу, работаем не в вакууме, а вместе с массой других специалистов — с онкологами, кардиологами, специалистами по лабораторной диагностике, флебологами и другими врачами.

Некоторые из факторов риска, как я уже сказал, обусловлены наследственностью. Так, если у ваших близких кровных родственников были сердечно-сосудистые заболевания, это может говорить о наличии у вас предрасположенности к тромбообразованию.

Приобретенные факторы риска тоже играют большую роль в статистике возникновения тромбозов. Кстати, к ним относится такое физиологическое состояние как беременность. Дело в том, что организм к третьему триместру готовится снизить потенциальную кровопотерю в родах, и поэтому вырабатывает больше факторов гемокоагуляции, чем обычно, — повышается способность крови к свертыванию. Это, повторю, нормально. Но при наличии предрасположенностей риск именно патологии (то есть тромбоза) повышается.

Повторю и то, что проговорено уже миллион раз нами и нашими коллегами: курение — фактор риска возникновения сердечно-сосудистых катастроф, в том числе — образования тромбов.

Стоит обращать внимание и на рацион. Есть надо все, но сбалансированно. Кстати, не советую усердствовать с диетами. Ведь любой перекос в рационе чего-то организм лишает. И организм на это может среагировать совершенно непредсказуемо. К примеру, избыток животных жиров может привести к тромботическим последствиям. Но повторюсь — именно избыток! В разумных количествах они нужны для здорового функционирования нашего организма. «Плохой холестерин» — выдумки маркетологов. Он не плохой, он нужен! Другое дело, что переизбыток — это действительно путь к атеросклерозу и к осложнениям этого процесса под названием атеротромбоз. То же самое можно говорить и о дефиците животных белков. Словом, несбалансированность ежедневного питания — это плохо.

— А как с сидячим образом жизни?

— Низкая подвижность — тоже фактор риска тромбоза. Включая, кстати, долгие перелеты. Если работа у человека связана с тем, что он пять раз в неделю летает из Москвы в Хабаровск и назад, то это пагубно сказывается на его тромботическом статусе. В зоне риска — и дальнобойщики, и, конечно же, офисные работники.

Но я хотел бы подчеркнуть: все вышеперечисленное мною — всего лишь вероятности, их нельзя воспринимать как готовый диагноз. Просто нужно принимать их во внимание, сохраняя свое здоровье. Кстати, для того, чтобы фактор риска «сработал» и начало развиваться заболевание, обязательно нужно воздействие какого-то триггера. Вот тогда механизм превращается из защитного в патологический.

«Даже безрецептурные препараты нужно пить только по назначению врача»

— В целях профилактики многие россияне часто начинают пить препараты ацетилсалициловой кислоты «для разжижения крови». Они действительно ее разжижают?

— Начнем с того, разжижает он кровь или не разжижает. Сработала гениальная маркетинговая находка, объясняющая обывателю, как работают препараты ацетилсалициловой кислоты. Они на самом деле не снижают вязкость, плотность крови, то есть кровь не становится более жидкой. Ацетилсалициловая кислота снижает способность тромбоцитов прикрепляться к сосудистой стенке, предотвращает их слипание, образование сгустков непосредственно из этих клеток. То есть эти препараты блокируют образование тромбоцитарной пробки.

Это свойство ацетилсалициловой кислоты известно достаточно давно и введено в практику, в первую очередь в кардиологии для профилактики тромбозов. В России препараты ацетилсалициловой кислоты разрешено прописывать для так называемой вторичной профилактики — когда человек уже перенес сердечно-сосудистое заболевание — например, инфаркт.

— То есть тромбообразованию эти препараты препятствуют и соседская бабушка права, советуя их каждому встречному?

— Есть здесь и опасность. Например, почему пошел разговор о превентивном назначении этих препаратов людям на рубеже среднего и старшего возраста? Потому что в это время происходят возрастные изменения в организме. Меняется метаболизм, идут гормональные изменения. Все это отражается на свойствах тканей, слизистых, стенок и выстилки сосудов и т.д. Какие-то из этих изменений повышают риск образования тромбов, а какие-то — наоборот, повышают риски кровоточивости. Плюс не забываем об образе жизни и о накапливаемых с возрастом болячках. Учитывая, как граждане РФ «любят» отводить время на диспансеризацию, человек может об этом и не знать. Кровотечение, кстати, тоже не возникает на пустом месте. Для этого тоже складываются определенные условия. А триггером может стать та самая «невинная» таблетка ацетилсалициловой кислоты, которую соседка посоветовала.

Поэтому мой ответ будет однозначным: даже безрецептурные препараты, даже препараты, которые рекламируются в телевизоре, крайне желательно принимать только по назначению врача.

«Коронавирус два с половиной года подкидывает нам задачи»

— Какие изменения в общую картину заболеваемости по вашему профилю внес коронавирус?

— Коронавирус серьезно добавил нам работы, все два с половиной года подкидывает медикам задачи. Еще в самом начале пандемии мы столкнулись с тромбами в сосудах легких. Принципиально это было понятно: где пораженный орган — там и воспаление, там и повышенная свертываемость, там и риски образования тромбов. И сначала именно так к этому и отнеслись.

А вот дальше мы увидели, что многие методы профилактики и терапии тромбозов, работавшие много лет, здесь почему-то не сработали. Ковид потребовал совершенно другого подхода к дозированию препаратов, к их назначению, в зависимости от фазы заболевания или наступления постковидного синдрома. Не все препараты оказались уместны в острой фазе или, наоборот, в постковидном периоде. Так что для нас стали серьезной задачкой и выбор препаратов, и их дозирование, и схемы их приема.

Мы столкнулись и с тем, что вирус воздействует не только на легкие, но и на клетки крови, на их функционирование, на их взаимоотношения. А еще на эндотелий — клетки, выстилающие стенку сосудов изнутри. Процессы эти сначала назвали ковид-ассоциированной коагулопатией. Год-полтора это было основным трендом, но уже с середины 2021 года стало понятно: помимо непосредственного влияния на систему свертываемости крови, мы должны обращать внимание на сосудистую стенку. Потому что процесс свертывания и тромбообразования в организме без нее не происходит. То патологическое воздействие, которое вирус оказывает на клетки эндотелия, тоже оказалось важным компонентом в комплексе проблем, с которым мы встретились. И мы достаточно быстро выработали некие сценарии борьбы с ним.

— Антипрививочные настроения в обществе сильны до сих пор. Мнение о том, что прививка приводит к тромбообразованию, широко распространено. Так может ли вакцина от коронавируса — в частности, Спутник V — способствовать образованию тромбов? Что опаснее в этом отношении — привиться или переболеть?

— Переболеть, совершенно однозначно. Прививка не является самостоятельным поводом для образования тромбов. Наш организм имеет мощнейшие системы защиты от тромбозов — и это тоже надо понимать, иначе нас бы уже не было. Любое воспаление, даже ОРВИ, приводило бы к фатальным последствиям. Да, случаи тромботических осложнений с грозными последствиями были и в России, и за рубежом. Важно, что, как и ожидалось, они не носили массового характера. Да, от этого не легче людям или их родственникам, которые столкнулись с такими несчастными случаями. Но если мы кладем на одну чашу весов досужие разговоры и призрачные риски, а на другую — погибнуть от ковида, становится понятно: это несравнимые вещи.

Более того, сейчас мы наблюдаем некоторую эйфорию — дескать, нынешний штамм переносится легче, частота госпитализации при нем уже невелика. А ведь она растет, и она внушительна — порядка 7-8% от выявленных случаев. И мы — я имею в виду врачебное сообщество — не должны к этому относиться залихватски и путать внешние симптомы (насморк, горло, температура) и тот отложенный ущерб, который вирус наносит организму. Точки его приложения могут быть самыми разными!

«В первую очередь надо думать о себе»

— Как следить за своей кровью, уберечься от тромбов? При каких признаках надо начинать тревожиться?

— В первую очередь надо думать о себе. Повторюсь: если в роду были сердечно-сосудистые, выявленные тромботические, онкологические события, диабет — это уже повод присмотреться к себе, любимому. Наступление беременности — тоже повод быть внимательными. Если вы уже не так молоды, как хотелось бы, вам уже есть 45 лет, то следите за собой в целом и за сосудами в частности. А поможет вам в этом банальная и набившая оскомину программа диспансеризации. Вам ни одна поликлиника в этом не откажет. В свою очередь, и терапевт, и профильные специалисты работают по клиническим рекомендациям, по которым выявляются факторы риска тромбозов и назначается, если нужно, соответствующая профилактика.

— Допустим, я очень хочу присмотреться к себе и проверить себя на предмет тромбообразования. Допустим, мне 45 лет, а у моей мамы ишемическая болезнь сердца, так что я вхожу в классическую группу риска. Какие обследования мне надо пройти, какие направления взять у терапевта?

— Анализ крови — общий и на свертывание. Неплохо было бы сделать УЗИ нижних конечностей — это самая подверженная тромбозу часть организма. Подробно расскажите анамнез — как персональный, так и семейный. Если что-то конкретное беспокоит, нужно проконсультироваться у профильных специалистов: это может быть кардиолог, эндокринолог, невролог, сосудистый хирург, флеболог и т.д.

Подобный чек-ап нужно проходить по достижении определенного возраста минимум раз в год. И обязательно идти к врачу, если появляются необычные проявления в конечностях: тянущие ноющие боли в сочетании с отечностью, болезненность, тяжесть в ногах и руках. Насторожиться надо и если у вас регулярная сильная усталость. Если речь о сосудах головы и шеи — вас могут беспокоить обмороки, спутанность сознания, частые головокружения. Иногда тромбоз бывает причиной болей в животе — кишечник может стать крайне неприятной локализацией тромба.

Вообще, у тромба нет специфических симптомов. Он дает симптомы общие — и если вы заметили у себя что-то вышеперечисленное, обязательно обратитесь к терапевту. Он сориентирует по дальнейшим действиям.

«Медицина должна быть консервативной, но только до определенного предела»

— Гемостаз — это ведь не только тромбообразование, но и обратные процессы — кровотечения. Какие нарушения, связанные с изменением гемостаза, лидируют сегодня в России по частоте встречаемости?

— Да, кровотечения — это тоже проблема. Были, есть и остаются проблемой массивные акушерские кровотечения, с ними до сих пор нередко сталкиваются врачи. Желудочно-кишечные кровотечения — тоже следствие каких-либо причин, например бесконтрольного приема препаратов или онкологического процесса.

Что касается заболеваний, связанных с врожденной патологией системы гемостаза, — здесь статистика в целом не меняется. Не так много в популяции людей с проявлениями клинических признаков гемофилии. Есть еще ряд врожденных заболеваний, связанных с нарушением процесса свертывания крови. Частота их невелика, и она, повторю, в целом не меняется.

— Как развивается наука о гемостазе?

— Развитие идет поступательно, экстенсивно. Основные новшества приходят из фармацевтической отрасли. Появляются все новые препараты антитромботического действия (снижающие способность крови к свертыванию), но при этом не оказывающие системного воздействия на весь организм. Развивается фармакология, которая дает пациентам с серьезными врожденными заболеваниями системы гемостаза возможность вести образ жизни, практически не отличающийся от образа жизни здорового человека.

— Насколько сложен доступ для врачей из регионов к новым знаниям, технологиям и лекарствам? Нет ли у вас ощущения, что в регионах до сих пор лечат по старинке, как привыкли?

— Это даже не вопрос. Вы сами сформулировали проблему. Медицина должна быть консервативной, но все-таки до определенного предела. Но в регионах, особенно в глубинке, очень часто доминируют местечковые взаимоотношения между коллегами. Над младшими врачами довлеют старшие, их учителя с непререкаемым авторитетом или возможностями давления. «Нас так учили, поэтому я буду делать только так, так назначать и т.п., и ты обязан делать так же. А вот когда я уйду, то делайте, что хотите!» Время уходит, круг замыкается.

Разумеется, я немного утрирую, не все так плохо и однозначно. Но то, что такая ситуация, увы, все же не редкость — это расстраивает.

— И что с этим делать?

— Мне кажется, эта ситуация как минимум недопустима. Дело в том, что так называемая клиническая гемостазиология — это комплексная дисциплина, синтетическая. Сами по себе проблемы тромбообразования или кровотечения — междисциплинарный вопрос, который не принадлежит к какой-то отдельной врачебной специализации. Здесь как никогда требуется нормальный диалог врачей-клиницистов, которые ведут пациентов, лабораторных служб, которые обеспечивают их диагностической информаций, специалистов функциональной или ультразвуковой диагностики. И вот этот диалог во многом является камнем преткновения.

Ассоциация, которую я имею честь возглавлять, занимается регулярной организацией междисциплинарных форумов по тромбозу и гемостазу. Например, 13 октября в Казани пройдет Всероссийская научно-практическая конференция НАТГ «Всемирный день тромбоза». А в промежутке между большими форумами мы организовываем другие мероприятия, на которых встречаются специалисты и обсуждают проблемы. Мы тесно сотрудничаем с профильными профессиональными сообществами: с онкологами, флебологами, акушерами-гинекологами, лабораторными диагностами.

«Мы собираем крупный междисциплинарный состав лекторов»

— Как возникла идея провести конференцию «Всемирный день тромбоза» и каков вклад вашей организации в борьбу с проблемой тромбозов в России?

— Конференция приурочена ко Всемирному дню тромбоза. В свою очередь, эта идея — инициатива международного общества по тромбозу и гемостазу, зародилась она лет десять назад. Смысл проведения этого дня — с одной стороны, междисциплинарное мероприятие. Привлечение внимания профессионального сообщества врачей различных направлений к проблеме, к вариантам ее решения. С другой стороны, социальный компонент — это очередная попытка достучаться до нашего населения, до чиновников от здравоохранения разного уровня и до прессы, конечно, тоже.

— А почему для проведения конференции выбрана Казань?

— Почему бы и нет? Хороший город! А если серьезно, то в Казани работал Дилявер Мирзабдуллович Зубаиров, один из крупнейших советских специалистов по свертыванию крови, один из основателей этой дисциплины в нашей стране. Казанская школа — это по сути школа Зубаирова. Дилявера Мирзабдулловича мы, конечно, вспомним во время проведения конференции, одним из центральных ее событий станут «Зубаировские чтения». Тем более что он в свое время много сделал и для становления Ассоциации по тромбозу и гемостазу, и авторитетного профессионального журнала на эту тему — «Тромбоз, гемостаз и реология».

Это не будет узкое мероприятие — мы собираем крупный междисциплинарный состав лекторов. Онкологи, гематологи, неврологи, кардиологи, флебологи, специалисты по лабораторным исследованиям, трансфузиологи, патофизиологи — и все они из разных городов, разных медицинских центров. При этом практически все имеют имя в России, авторитет среди коллег-специалистов. Состав очень представительный. И безусловно, очень широко в этот день будут представлены в программе специалисты из Республики Татарстан!