Новости раздела

«Врачи ахнули». И мы вслед за ними

Владислав Иноземцев об искаженной реальности в здравоохранении

«К концу 2010-х годов Россия исчерпала потенциал повышения продолжительности жизни и укрепления здоровья нации за счет традиционных экстенсивных факторов (включая статистические манипуляции). В ближайшее время мы скорее увидим регресс по большинству показателей, чем их улучшение», — считает экономист Владислав Иноземцев. «Реальное время» публикует его очередную колонку в «Газете.ру» — на этот раз о положении дел в российском здравоохранении.

Относительно недавно в публичное пространство выплеснулось сразу несколько массивов данных, заставляющих усомниться в правдивости радостных отчетов чиновников об успехах отечественного здравоохранения. Выяснилось, например, что долгое время выглядевшая «пристойной» статистика смертности во многих регионах и по многим причинам смерти была попросту «рисованной».

В результате показатели смертности в 2019 году стали увеличиваться на десятки процентов, а население страны за первые пять месяцев этого года сократилось на 180 тыс. человек.

К тому же стало известно, что эпидемия ВИЧ оказалась не слишком восприимчивой к нарастанию духовности, и порог заражения в 1% сегодня превышен уже в 13 российских регионах. (Для сравнения — в мире такой показатель отмечается в 44 странах из 190, причем только пять из этих 44 не находятся в Африке, а соответствующая по инфицированности, например, Иркутской области Ангола имеет номинальный подушевой ВВП 4 тысячи долларов). Иначе говоря, никакого «прорыва» в сфере охраны здоровья граждан в России не заметно. Скорее наоборот, очевидно нарастание проблем.

Если суммировать причины подобной ситуации, я бы сказал, что проводимые в стране реформы или все очевидные тренды указывают на полное непонимание государственными «менеджерами» как проблем российского здравоохранения, так и проверенных в мире методов их преодоления.

Начал бы я с темы, которая не обсуждается практически никогда — со статистики. В отличие от западных стран, в России сегодня сплошь и рядом манипулируют диагнозами и причинами смертности — в зависимости от того, что именно нужно показать «начальству». Захотели где-то осуществить «прорыв» по борьбе с инфарктами, закупили неплохого оборудования для ангиографии и стентирования — и вот вам падение смертности на 20% за пять лет. Но только на бумаге: потому что на уровне департамента здравоохранения, видимо, успешно внедрена система подмены причины смерти от запущенных сердечных заболеваний на, например, анемию — и она обеспечивает намного бóльшую долю успеха, чем все новые медицинские технологии.

Фото Марии Горожаниновой
Подобная ежегодная проверка имеет смысл, если включает в себя развернутый анализ крови, УЗИ брюшной полости, МРТ всего тела и магниторезонансную ангиографию сосудов, тесты на раннее обнаружение различных видов рака и подробное дерматологическое обследование

Кроме того, сегодня по всей России начата замена бумажных карт пациентов электронными — это, несомненно, облегчит в будущем манипуляции со статистикой (я не говорю о том, что данный процесс может быть незаконен, так как многие не заморачиваются получением у пациентов согласия на электронную обработку их персональных данных).

Сейчас, в условиях, когда приоритеты государства в здравоохранении смещаются на онкологию, боюсь, мы столкнемся там с подобными же подходами. Статистика в российской медицине вообще «вещь в себе»: например, у нас вообще нет четкой статистики ожидания медицинских операций, как и потребности во многих видах таковых — то есть врачи вообще не знают, что нужно тяжелым пациентам, пока те не попадают к ним (часто в критическом состоянии). Про статистику в регионах можно говорить бесконечно.

Нельзя не коснуться и диагностики. Сегодня все говорят о диспансеризации, превентивной медицине и т. д. Замечу, однако, что национальный проект «Здоровье» требует не стопроцентного охвата населения диспансеризацией, а «стопроцентного информирования граждан» о доступности таковой. Но сама диспансеризация «по-российски» оценивалась Минздравом на 2018 год в диапазоне от 930 до 1 390 рублей (столько платится поликлиникам, ее проводящим, в расчете на человека). При том что подобная ежегодная проверка имеет смысл, если включает в себя развернутый анализ крови, УЗИ брюшной полости, МРТ всего тела и магниторезонансную ангиографию сосудов, тесты на раннее обнаружение различных видов рака и подробное дерматологическое обследование. Процедуры, каждая из которых в России оценивается в 700—25 000 рублей.

Учитывая действующие параметры (я не говорю о «гениальных» идеях проводить обследования в передвижных вагончиках), диспансеризация обречена оставаться формальной, и диагностирование тяжелых заболеваний по поздней стадии вряд ли станет редкостью.

Хотя именно диагностика и развитие превентивной медицины по всем признакам становятся основой прогресса мирового здравоохранения.

При этом принцип недофинансирования остается базовым для «страховой» медицины в России: нормативы ОМС на лечение, например, острой пневмонии, не осложненного инфаркта или стеноза сонных артерий составляют соответственно 15, 43 и 120 тыс. рублей при средней цене соответствующих процедур в США в среднем в $4,4 тыс., $18,5 тыс. и $20,5 тыс. Это означает, что либо подобная помощь не может оказываться качественно, либо в ее расценки заложены повышенные нормативы оплаты других услуг, либо и то, и другое. Естественным следствием этого являются очереди на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (чреватые потерей драгоценного времени), квоты или вообще отказ в такой помощи из-за недостаточного финансирования ряда секторов здравоохранения.

Фото Максима Платонова
Без существенного, в два-три раза, то есть с нынешних 3,2% ВВП [3,32 трлн руб. по итогам 2018 года] до 5,5—7,5%, роста бюджетных расходов на медицину у России практически нет будущего

Стоит также заметить, что последние крупные закупки медицинского оборудования для государственных и муниципальных клиник осуществлялись в рамках предыдущего нацпроекта «Здоровье» в 2008—2011 годы. Этот парк потребует обновления и замены уже в ближайшие годы. Про низкую зарплату врачей я и не говорю: поставленная задача довести доходы врачей в 200% от средней зарплаты по соответствующим регионам, даже если она будет выполнена не только на бумаге, не только не сблизит зарплаты этой категории работников с соответствующим контингентом в западных странах (годовой доход человека со степенью Medical doctor в США составляет $294 тыс., а в Германии — Є58 тыс.), но и сохранит отставание доходов специалистов в бюджетных клиниках от работающих в коммерческом здравоохранении, что обусловит продолжение их перетока и сохранение низкого качества обслуживания для большинства населения. Иначе говоря, без существенного, в два-три раза, то есть с нынешних 3,2% ВВП [3,32 трлн руб. по итогам 2018 года] до 5,5—7,5%, роста бюджетных расходов на медицину у России практически нет будущего.

Следующей важной проблемой является, если так можно сказать, проблема масштаба. Каким бы «очеловеченным» видом деятельности ни была медицина, она является сегодня по сути индустриальным производством. Чем больше диагностики или операций делает специалист и чем больше в стране мест, где такая помощь оказывается, тем лучше будут результаты. Сегодня принято считать, что в России имеются оборудование и специалисты, позволяющие проводить лечение любых болезней любой сложности. Это во многом так — но вопрос в том, насколько массовым такое лечение является.

В 2016 году в России было проведено 32,8 тыс. операций аортокоронарного шунтирования и 60 тыс. замен тазобедренных и коленных суставов; в США в том же году их было сделано соответственно 303 тыс. и 1,45 млн.

Рутинизация высокотехнологичной помощи подталкивает ее распространение в регионах — в России же сама статистика, подчеркивающая место этого «высокотехнологичного» лечения, приводит к сосредоточению его в ряде региональных центров и, по сути, действует против общемирового тренда.

В подобной ситуации современные методы лечения остаются исключением, и это существенно снижает востребованность западных протоколов лечения и новейших препаратов (характерно, что самые известные ежегодно издаваемые в США handbooks по основным направлениям медицины не переводились на русский язык ни разу).

Если немного добавить драматизма, проблемой медицины в России является то, что она продолжает восприниматься как искусство, в то время как во всем мире она во многом превратилась в ремесло. За исключением, разумеется, передовой медицинской науки.

Не менее значим фактор лекарственного обеспечения, которое становится с каждым годом все большей проблемой — причем в трех аспектах.

Фото kpfu.ru
Я не могу компетентно судить об уровне профессорско-преподавательского состава в медицинских вузах, но общая коммерциализация (формальная и неформальная) российского образования заметна и в этом секторе

Во-первых, многие применяемые в России лекарства таковыми в принципе не являются (фуфломицины, которые нигде в мире не считаются лекарствами, присутствуют на рынке исключительно благодаря связям их производителей с высокопоставленными отечественными чиновниками).

Во-вторых, монополизация огромного сектора поставки лекарств в государственные/муниципальные организации здравоохранения обеспечивает невиданное завышение цен на них (в среднем более чем на треть по сравнению с розницей в развитых странах). Это приводит к ограниченности закупок, недообеспеченности больных (что хорошо видно, например, на доступности антиретровирусных препаратов, поддерживающих состояние ВИЧ-инфицированных пациентов, но не только), невозможности провести полный курс лечения и т. д.

В-третьих, дополнительный драматизм ситуации придает стремление к «импортозамещению». Учитывая, что зависимость от импортных поставок составляет около 70% по лекарствам (в стоимостном выражении) и до 80% по медицинскому оборудованию, стоит предположить, что качество применяемых препаратов и техники в перспективе будет лишь снижаться. Как то принято в России, правительство ценит «национальных производителей» заведомо выше, чем национальных потребителей.

Наконец, сложно пройти мимо проблемы подготовки медицинских кадров. Я не могу компетентно судить об уровне профессорско-преподавательского состава в медицинских вузах, но общая коммерциализация (формальная и неформальная) российского образования заметна и в этом секторе. Приводит она к серьезной коррупционной составляющей в обучении врачей и к стремлению «отбить» понесенные затраты в ходе последующей практики (в том числе через сотрудничество с поставщиками лекарственных препаратов, потребление которых пациентами может быть бесполезным, если не вредным).

Следствием становятся, с одной стороны, снижение профессионального уровня врачей (сегодня поступление в ординатуру сразу же по окончании медицинского вуза стало обыденным явлением, чего не случалось даже в Советском Союзе), и, с другой, стремительно распространяющееся нежелание «связываться» с пациентами, которые вряд ли могут стать источником дополнительного дохода. Последний подход распространяется на целые социальные группы — прежде всего пожилых граждан, число случаев отказа в предоставлении которым помощи или оказания некачественных услуг увеличивается.

Фото Давида Казанского
К концу 2010-х годов Россия исчерпала потенциал повышения продолжительности жизни и укрепления здоровья нации за счет традиционных экстенсивных факторов (включая сюда и статистические манипуляции)

Следует заметить также, что растущая роль «правоохранительных» органов, а также отсутствие какой-либо системы страхования медицинских рисков подчас парализует волю врачей и заставляет их скорее не предпринимать необходимых действий в критической ситуации, чем пытаться до последнего шанса бороться за жизнь пациента.

Последний момент, о котором и без меня сказано достаточно, — это бюрократизация современного российского здравоохранения, а также катастрофическое влияние на него процесса исполнения так называемых «майских указов». Если в тех же Германии или США на одного квалифицированного врача приходится в среднем 1,2 и 3,4 работника, обеспечивающих ведение учета и документации, то в России заполнение форм и составление обязательной отчетности занимает значительную часть рабочего времени специалиста. При этом заявленные в последние годы реформы, которые якобы должны привести к повышению средней зарплаты врачей, воплощаются в хорошо всем известное перемещение специалистов в более низкие разряды или в масштабные сокращения персонала. Это позволяет отчитаться на бумаге о проделанной работе, но в реальности еще больше загружает врачей и создает в коллективах крайне напряженную обстановку.

Я не говорю здесь о том, что российская бюрократия все сильнее регулирует (зачастую выдвигая абсурдные и бессмысленные требования) частную врачебную практику, поднимая расценки на услуги коммерческих организаций здравоохранения и снижая доступность медицинской помощи.

Сегодня продолжительность жизни россиян (72 года по последним данным ВОЗ, 102-й показатель в мире), смертность от онкологических заболеваний (например, 57-процентная выживаемость в течение первых пяти лет после диагностирования рака груди против 85—90% в Европе и США), распространенность ВИЧ (1,2% населения старше 15 лет, по данным ВОЗ, 155-я позиция) позволяют говорить о том, что россияне сталкиваются с очевидной невозможностью обеспечить для себя качественное медицинское обслуживание. На этом фоне я считаю поставленную в очередном «Национальном проекте» задачу доведения объемов экспорта медицинских услуг до $1 млрд к 2024 году заведомо «кощунственной», а общий вектор эволюции российского здравоохранения — тупиковым.

К концу 2010-х годов Россия исчерпала потенциал повышения продолжительности жизни и укрепления здоровья нации за счет традиционных экстенсивных факторов (включая сюда и статистические манипуляции). В ближайшее время мы скорее увидим регресс по большинству показателей, чем их улучшение.

Фото Максима Платонова
Необходимы радикальные реформы, призванные повернуть медицину лицом к пациенту через использование лучших мировых практик

Чтобы предотвратить это, необходимы радикальные реформы, призванные повернуть медицину лицом к пациенту через использование лучших мировых практик. Самыми насущными шагами являются введение европейских и американских протоколов лечения; резкое повышение расходов на профилактику и диагностическое обслуживание через связку их со стоимостью страховок и объемом бесплатной медицинской помощи; допуск на российский рынок всех лекарственных препаратов, сертифицированных в ЕС, США, Канаде, Австралии и Японии при запрете основной доли «псевдолекарств» и масштабной демонополизации рынка лекарственных препаратов; дебюрократизация работы врачей, автоматическое признание медицинских дипломов развитых стран и тотальная переаттестация работающих в России врачей и медицинского персонала из постсоветских стран; введение практики финансовой ответственности за врачебные ошибки в сопоставимом с европейским объеме.

Эти предложения, разумеется, не решат всех проблем российского здравоохранения, но, возможно, остановят его деградацию, становящуюся сегодня важной угрозой национальной безопасности, скрывать которую за оптимистичными отчетами скоро станет окончательно невозможным.

Владислав Иноземцев
ОбществоМедицина
комментарии 11

комментарии

  • Анонимно 04 авг
    В Стране по подсчётам экономистов должно проживать всего 40 миллионов человек необходимых для обслуживания трубы.Остальные люди это ненужный балласт которому ежемесячно на пропитание нужно выделять деньги которые так необходимы для покупки яхт и дворцов на берегах тёплых морей.Вот отсюда и такой уровень медицины который в ненавязчивой форме потихоньку и регулирует количество населения в нужном направлении.
    Ответить
    Анонимно 08 окт
    Точно так!
    Да 40 - даже и многовато. И 15 млн. для обслуживания и защиты трубы вполне за глаза. Остальные чем быстрее оскотинятся и вымрут, тем лучше.
    Ответить
  • Анонимно 04 авг
    Вячеслав безусловно умница и пишет сущую правду.
    Но его рекомендации ни к чему не приведут, если не будут сопровождаться мерами по увеличению доходов населения. Главное препятствие этому - Центробанк и либеральное правительство, отвечающие и за процентную ставку и за статистику и за торможение программ развития.
    Ответить
    Анонимно 04 авг
    М.б. расшифруете, что значит "либеральное правительство" ?
    Ответить
    Анонимно 06 окт
    Присоединяюсь.
    Ответить
  • Наталья Решеткова 04 авг
    Оздоравливать больных можно до второго пришествия и толку не будет. Человек сам кузнец своего здоровья, не нами сказано. Надо воспитывать разумное отношение к своему телу и здоровью с самого раннего детства. Посмотрите на детей со взрослыми, на любом празднике. В руках и во рту - чипсы, кола, сладкая вата, чупа-чупсы, и т.д. Глаза и руки - в гаджетах. Ручонки как спички, спинки как бумажка. О каком здоровье можно говорить у таких детей даже через 10 лет? А еще тема - внешний вид и здоровье врачей в поликлиниках! Толстые оплывшие тетки, мужички с животами а-ля восьмой месяц, через одного курят и т.д. Сколько из них сдали нормы ГТО по своим возрастным группам? Ноль. "Врачу - исцелися сам", начисто забыто. У таких "врачей" нет смысла не то что лечиться, а даже просто наблюдаться - какой смысл, если они сами больные и не в состоянии вылечить просто сами себя? Закапывать деньги в медицину - дело нехитрое. Научить каждого человека с детства быть здоровым - задача № 1. Причем, в той же Европе успешно решаемая.
    Ответить
    Анонимно 02 окт
    Поддерживаю и одобряю...
    Ответить
  • Анонимно 04 авг
    Подлый прием применяет Иноземцев сравнивая абсолютные цифры по стоимости услуг/зарплат в развитых странах и развивающихся. Второй момент на рекомендациях в конце выдохся сам и показал абсолютное непонимание предмета: все перечисленные им вещи нельзя рассматривать в отдельности. К примеру, сосредоточив усилия в диагностике - воткнешься в последующее лечение по-прежним правилам и толку в этой диагностике на выходе - ноль. Внедрив зарубежные протоколы лечения - непременно столкнешься с лекарственным обеспечением, проблему которого сам же и обозначил. Повышение конкурентности в закупках лекарств - находится во взаимосвязи с долей фальсификата, от которого хоть как то страхуют окологосударственные посредники.
    А вот главную проблему - дефицита врачебных кадров, ув.Иноземцев, благоразумно умолчал, потому что по видимому не имеет мнения по исправлению ситуации на этот счёт. А данная проблема - ключевая, без ее решения все им перечисленные меры - просто пшик и лозунги
    Ответить
  • Анонимно 02 окт
    "...(фуфломицины, которые нигде в мире не считаются лекарствами, присутствуют на рынке исключительно благодаря связям их производителей с высокопоставленными отечественными чиновниками)"
    Наконец то я понял происхождения слова "фуфло".
    Ответить
  • Анонимно 02 окт
    Враньё, везде враньё..... Страна врунов!!!
    Ответить
  • Sonya Nekrasova 06 окт
    "...проблемой медицины в России является то, что она продолжает восприниматься как искусство, в то время как во всем мире она во многом превратилась в ремесло".
    Да-да, конечно, г-н Иноземцев. Поэтому во всем мире (то есть, понимается на Западе) эти ремесленники не умеют ставить диагноз. За них это делает оборудование. Пациента пропускают через соответствующий его жалобам аппарат и на выходе возникает бумажка с диагнозом. После чего ремесленник консультируется со справочником и выписывает существующие на данный момент лекарства. Для этого даже не надо иметь медицинское образование, достаточно уметь читать, а удовлетворенный пациент уходит, уверенный, что полечился. Оно бы, может, и ничего, в Средние века и не так лечили, но проблема в том, что если пациент болен чем-то нестандартным - а таких болезней сейчас все больше и больше, типа Синдрома раздраженного кишечника, то никто не знает, как его лечить. В ИИ оборудования не внесено такое состояние, а врачи вообще не знают, что с этим делать. Так что, если вы заболели какой-то нестандартной болезнью, купите себе место на кладбище и страдайте дальше.
    Интересно, а что г-н Иноземцев имеет против искусства?
    Ответить
Войти через соцсети
Свернуть комментарии

Новости партнеров