«Если бы я был главным по медицине, то запретил бы заниматься ОРВИ»

Запретить медицине заниматься ОРВИ

В детстве я очень любил читать фантастические повести Кира Булычева про Алису. Хотя я тогда совершенно не собирался становиться врачом, но одна фраза запала мне в память: «Насморк — последняя болезнь, с которой медицина в XXI веке еще не научилась бороться». Это оказалось чистой правдой; гениальный фантаст, он и здесь предвидел, что нас ждет, и здесь он оказался абсолютно прав.

Два месяца назад в фейсбуке я написал немного провокационный пост, который начинался так: «Если бы я был Главным (хотя я, честно говоря, к этому не стремлюсь), то в качестве первой реформы медицины я бы запретил лечение ОРВИ. Причина простая: от ОРВИ не умирают, от ОРВИ всегда выздоравливают, от ОРВИ не существует лечения.» Возникает вопрос: зачем тогда вообще медицина занимается этой болезнью? «Второй реформой стал бы запрет на выдачу любых справок.» Это высвободило бы еще огромное количество ресурсов. Потому что, я уверен, вы идете к врачу с ОРВИ не для того, чтобы в очередной раз выяснить, а как же в этом году лечить насморк. Вы идете к нему за справкой от физкультуры или за больничным.

«Я уверен: вы идете к врачу с ОРВИ не для того, чтобы в очередной раз выяснить, а как же в этом году лечить насморк. Вы идете к нему за справкой от физкультуры или за больничным». Фото Максима Платонова

Простуда, ОРЗ, грипп, ОРВИ — 10 отличий

Прежде всего разберемся с терминологией. ОРЗ и ОРВИ – это примерно одно и то же. ОРЗ – это старое название, которое предусматривало наличие не только вирусных, но и бактериальных

инфекций в структуре респираторных заболеваний (английский синоним – upper respiratory tract infection). Сейчас в России применяют термин ОРВИ, который, как следует из названия, объединяет только инфекции вирусного происхождения.

В обиходе нередко используют термин «простуда» (в английском языке – common cold). На самом деле, простуда – это и есть вирусная инфекция. Переохлаждение послужило толчком к развитию острой респираторной вирусной инфекции: иммунитет «просел», и дремавшие вирусы пробудились. В отличие от гриппа, который имеет четкую, хотя и изменчивую этиологию, ОРВИ представляет собой групповое понятие, объединяющее несколько сотен различных заболеваний вирусной природы. В каждом конкретном случае нам не нужно пытаться выяснить, какой именно вирус вызвал кашель, насморк, боль в горле, хотя иногда можно догадаться по клинической картине: если течет из глаз, увеличены лимфоузлы — это аденовирус, если из носа – риновирус, и т.д. Но с практической точки зрения эта информация не очень-то и нужна, потому что лечение всегда будет совершенно одинаковым.

C точки зрения микробиологии грипп тоже можно отнести к ОРВИ. Острое – да, респираторное – несомненно, вирусное – еще какое, инфекция – да, конечно. Но с клинической точки зрения мы все-таки обсуждаем ОРВИ и грипп отдельно, так у них разная этиология (то есть возбудители), разный прогноз, разная профилактика и несколько разное лечение.

Чем отличается ОРВИ от гриппа, думаю, вы все интуитивно понимаете. Грипп всегда начинается остро, в инфекционных болезнях есть даже термин «гриппоподобное начало» — клиническая картина болезни развивается в течение нескольких десятков минут. Появляются лихорадка, причем температура достигает 39-40 градусов, появляются выраженные симптомы интоксикации; при этом так называемые «катаральные явления» (кашель, насморк, слезотечение и т.д. – комплекс симптомов воспаления слизистой – прим. ред.) появляются только на второй-третий день.

«Грипп — это острое начало, в инфекционных болезнях есть даже термин «гриппоподобное начало». Был здоров, и вот в течение нескольких десятков минут понимаешь: что-то не так». Фото hiveminer.com

ОРВИ же сразу начинается с катаральных явлений – у кого-то с осиплости голоса, у кого-то с насморка, у кого-то с кашля – в зависимости от того, к какому органу вирус имеет тропность. Редко бывает тяжелая интоксикация, редко температура повышается до драматических значений.

И самое главное, почему мы противопоставляем ОРВИ и грипп, потому что это разные заболевания с точки зрения профилактики. От гриппа можно вакцинироваться, что снижает (не на 100%, конечно)

риск заболевания и, что особенно важно, риск смертельного исхода. Грипп, в отличие от ОРВИ – заболевание, от которого люди погибают, смертность от обычного (сезонного) гриппа составляет 0,7%, иными словами, семь человек из 1000 заболевших погибнут, причем это будут в основном либо маленькие дети, либо пожилые люди, у которых на фоне гриппа может возникнуть обострение хронического заболевания, тяжелая вирусная пневмония, декомпенсируется сердечная недостаточность и так далее. ОРВИ очень редко дает осложнения (отит, синусит и т.п.). Они, как правило, хорошо лечатся и не приводят к летальному исходу. И, самое важное, реальной медикаментозной профилактики ОРВИ не существует.

Чего мы хотим, когда идем в аптеку или к врачу, заразившись ОРВИ? В идеале – сократить период нетрудоспособности, то есть выздороветь не через неделю, а уже завтра же выйти на работу здоровеньким. Вторая цель поскромнее, чтобы вирусная инфекция не дала осложнения. И третья – снизить тяжесть состояния, уменьшить выраженность симптомов на время болезни. Из всех реально достижима только третья цель. Реализовать первую и вторую практически невозможно.

Проблема банальна до невозможности

Почему очень сложно придумать эффективный и безопасный противовирусный препарат? Дело в том, что, в отличие от бактерий, вирус очень маленький. Бактерия – это клетка, у нее есть клеточная стенка, иногда ядро, органеллы, усики, жгутики, к которым можно прицепиться. Антибиотик действует на какой-то структурный элемент этой бактерии: на клеточную стенку, ДНК бактерии, рибосомы и т.д. – разные группы антибиотиков на разные структуры. Но вирус гораздо меньше и устроен он гораздо проще. Он состоит всего лишь из капсида (белковая оболочка – прим.ред.), в которой находится либо ДНК, либо РНК.

И проблема создания противовирусной терапии банальна до невозможности: надо уничтожить этот крошечный и примитивно устроенный патоген, не навредив самому человеку. Есть препараты относительно прилично работающие по отношению к герпес-вирусам и к гепатиту С, но они довольно токсичны. Если бы мы лечили ОРВИ так же, как мы лечим гепатит С, мы зачастую убивали людей таким лечением. Поэтому, увы, создание препарата, универсально и безопасно уничтожающего все 200 вирусов – это на сегодняшний день нерешаемая задача.

«Проблема создания противовирусной терапии банальна до невозможности: как изничтожить эту маленькую гадину, не взорвав самого человека». Фото vk.com/thinkmedicine

Исключение составляет вирус гриппа. Но вирус гриппа все-таки это относительно понятный вирус, в нём есть два антигена, гемагглютинин и нейраминидаза, так вот к последней недавно удалось подобрать ключик. Появилась группа препаратов ингибиторов нейраминидазы, которая на сегодняшний день на рынке представлена двумя молекулами: осельтамивир и занамивир, которые вошли во все международные рекомендации. Однако и с ними не все так просто. К осельтамивиру появились большие вопросы, которые были заданы экспертами Кохрейновского сотрудничества. Оказалось, что компания «Рош», которая производит «Тамифлю» (осельтамивир), выдала не все данные по эффективности и безопасности. Не так уж хорошо он сокращает сроки заболеваемости, не так уж он безопасен при профилактическом назначении. В настоящее время эти препараты во всяком случае упоминаются в международных рекомендациях по лечению гриппа, хотя это не значит, что любому заболевшему гриппом их нужно принимать.

«Купите новейший фуфлоферон»

Представьте себе, вы хотите купить воздушный шарик, подходите к продавцу и говорите: «Скажите, пожалуйста, что вы мне порекомендуете, чем отличаются шарики?» Продавец не вслух скажет, но про себя подумает: вот ведь чудак, разве не видишь: вот красные, вот зеленые, вот в форме кошечки. А вслух вежливый продавец вам скажет: «Девушка, к вашей кофточке очень подойдет розовый». А на вопрос, может ли шарик вызвать аллергию, скажет: «Вот этот инновационный шарик сделан из новейшего гиппоаллергенного материала». А что ему еще сказать? Ведь исходный вопрос был совершенно идиотским – да возьми ты любой шарик, от этого же ничего не изменится. Открою вам страшную тайну: ровно то же самое происходит, когда вы приходите в аптеку и видите там гигантское количество лекарств от ОРВИ. Вы спрашиваете рекомендаций, и вам дают «новейший фуфлоферон», на который сегодня объявлена акция. В этот момент вы должны понимать, что скорее всего у аптеки договоренность с фармкомпанией о том, чтобы предлагать этот препарат в первой линейке.

Но все препараты примерно равнобесполезны.

А что вам могут предложить в России от ОРВИ и гриппа? Противовирусные препараты, препараты интерферонов, препараты индукторов интерферонов, гомеопатию. И бабушкины рецепты в домашних условиях.

Так почему же при таком обилии препаратов никому до сих пор не вручили Нобелевскую премию за избавление человечества от

простуды? Про каждый препарат можно написать довольно много. Что-то я описал в своей книге «Лекарства: как выбрать нужный и безопасный препарат», что-то написано у Александра Леонидовича Мясникова, что-то можно найти в знаменитой статье «Расстрельный список лекарств».

Но если коротко, главная проблема этих препаратов — отсутствие грамотно спланированных клинических исследований, которые бы делались независимыми людьми, без конфликта интересов и без «ушей» производителей. Вам будут говорить: «Да что вы, по «Арбидолу» были исследования, все уже доказано!» Нет, не доказано. В дизайне этого исследования столько ошибок, что результат был предрешен.

«Если коротко, главная проблема этих препаратов — отсутствие грамотно спланированных клинических исследований, которые бы делались независимыми людьми, без конфликта интересов и без «ушей» производителей». Фото Максима Платонова

Есть еще интерфероны. Это специфические белки, которые вырабатываются в ответ на вирусную агрессию самим организмом. Так почему бы не дать их извне? Можно, но только интерфероны в тех дозах, в которых они обладают противовирусным действием, весьма токсичны!

Индукторы интерферонов? Есть такой препарат «тилорон». Если открыть базу PubMed, ввести в поисковик «тилорон» и отсортировать публикации по дате, мы увидим, что впервые он был синтезирован еще в начале 70-х годов в Европе. Пока первые исследования велись на мышах, все было нормально. Когда же дело дошло до здоровых людей, выяснилось, что тилорон вызывает специфическое поражение глаз – кератопатию, из-за чего в середине 80-х все работы по «тилорону» были свернуты. А потом в начале 90-х появились радостные публикации российских инфекционистов о том, что создан новый препарат «Амиксин», который успешно лечит вирусные заболевания. Про глазные осложнения никто не вспоминает до сих пор! Вот такая история препарата, которую может проверить каждый! И практически по каждому препарату можно рассказать такую же историю.

Пока несли икону, пациент умер

Большинство препаратов-иммуномодуляторов либо не вовсе не изучали в серьезных исследованиях, либо же исследования давали отрицательный результат. Скажем, по известному «иммуномодулятору» эхинацеи исследований был воз и маленькая тележка, но все они показали, что это препарат-пустышка. Все иммуномодуляторы работают лишь в теории, на практике же они либо не работают, либо имеют большие проблемы с безопасностью. Вы

спросите, почему стало так много аутоиммунных заболеваний, это не результат ли увлечения иммуномодуляторами? Отвечу: «А я не знаю, потому что долгосрочную безопасность препаратов, которые по идее подхлестывают иммунитет, никто не изучал».

В мире эти препараты не используются; даже для лечения СПИДа используют не иммуномодуляторы, а противовирусные препараты. Если вы откроете зарубежные учебники по фармакологии, то в разделе иммуномодуляторов, вы увидите только препараты, угнетающие иммунитет. Это иногда, действительно, нужно (при аутоиммунных заболеваниях, для предупреждения отторжения трансплантированных органов, при онкологических заболеваниях). Но никому в голову не приходит иммунитет искусственно повышать.

«В теории, в лаборатории препарат должен был работать, на практике — не работает или имеет большие проблемы с безопасностью». Фото Максима Платонова

Что касается «бабушкиных рецептов», предвижу множество вопросов, которые будут начинаться со слов: «А вот у меня есть свой рецепт…» Наверняка, у каждого из нас есть свой опыт лечения, но не надо им делиться, оставьте это своим секретом. Универсального рецепта все равно нет, а опыт – это иногда частота повторения стереотипных ошибок. Откройте «Мороз, Красный нос» Некрасова, который начинается стихотворением «Смерть крестьянина». Судя по всему, он умер от пневмонии, а лечили его потрясающе: и в прорубь окунали, и продевали в потный хомут, и в жаркую баню водили, а к моменту доставки иконы пациент был уже мертв.

Про гомеопатию можно рассказывать очень долго. Это мракобесие, которое существует уже несколько сотен лет во всем мире. Единственно, что оправдывает применение гомеопатии при ОРВИ: если хочется отдать полторы тысячи рублей за печень берберийской (а на самом деле мандариновой) утки – ради бога. Если вопрос стоит гомеопатия или антибиотик – лучше гомеопатия.

Еще раз об антибиотике

Один из очень вредных мифов, касающихся ОРВИ, заключается в том, что якобы типичная простуда должна проходить через какой-то определенный срок, а если симптомы сохраняются больше этой предустановленной величины (причем у каждого врача в голове свои представления о длительности болезни), то это обязательно означает присоединение бактериальной инфекции и требует назначения антибиотиков. Ничего подобного. Каждый вирус уникален, какой-то в организме пройдет за 2 дня, а какой-то будет реализовывать свою программу заболевания в течение нескольких недель. Поэтому четкой границы, где заканчивается вирус и начинается что-то большее, не существует. Продолжительность заболевания может быть до 2 недель.

Все прекрасно знают, что антибиотики не обладают противовирусной активностью. Это знают и врачи, но они же постоянно назначают антибиотики «для профилактики бактериальных инфекций», мотивируя это тем, что вирусная инфекция может осложнится бактериальной. Но проблема в том, что антибиотики не предупреждают бактериальные инфекции! Если бы это было доказано, это было бы прописано во всех рекомендациях. Теперь представьте себе: болеем мы, допустим пять дней, нам это надоедает и на пятый день решаем выпить какой-нибудь «Амоксицилин», который убивает пневмококки (не все), гемофильную палочку (тоже не всю), моракселлу (опять же только часть). С нами остаются нечувствительные представители этой микрофлоры, а также и другие микробы, не чувствительные к антибиотику первого ряда. Так вот, если человеку суждено было получить бактериальное осложнение, он его получит, но возбудителями этого осложнения будут совсем другие возбудители, и нам придется назначать антибиотик не первой линии, а второй. Поэтому нельзя назначать антибиотик, пока не стало известно, что появилась бактериальная инфекция. Но продолжительность болезни о ее присоединении никак не может свидетельствовать.

Исключение – это стрептококковый фарингит или то, что раньше называли ангиной. Ее раньше распознавали по следующим симптомам: высокая температура, отсутствие кашля, налет на миндалинах. Но ни один даже опытный врач не может, посмотрев на горло, определить, бактериальный это тонзилит или вирусный. Поэтому перед назначением антибиотика врач должен делать экспресс-тест (стрептатест). Приличные педиатры (а ангины только в редком случае бывают у взрослых) должны этим тестом владеть.

«Что же можно (не нужно, а можно) принимать при ОРВИ: жаропонижающее, капли в нос, пастилки от боли в горле, отхаркивающие лекарства». Фото m24.ru

Что можно? Облегчать симптомы

Что же можно (не нужно, а можно) принимать при ОРВИ: жаропонижающее, капли в нос, пастилки от боли в горле, отхаркивающие лекарства. Но все эти группы препаратов не влияют на продолжительность заболевания и не страхуют от появления осложнений.

Нужно ли обязательно снижать температуру? Отнюдь. Лихорадка сама по себе – это защитный фактор, это собственный индуктор интерферонов организма. Далеко не всегда с этой лихорадкой нужно

бороться. Решение о том, нужно ли этому пациенту назначать жаропонижающий препарат, принимается исходя из самочувствия, а не на основании показаний градусника. При хорошей переносимости высокой температуры (даже 39 градусов) снижать её не обязательно. Если нужно снижать температуру, используйте препараты первой группы: парацетамол, ибупрофен. Но скажу для любителей лечиться по рекламе и давать парацетамол детям на каждый чих. В 2008 году опубликованы данные, что бесконтрольное применение парацетамола маленьким детям увеличивает риск развития бронхиальной астмы к 7 годам. Вспомним также, что аспирин противопоказан детям, а анальгин лучше не использовать всем из-за редких, но очень тяжелых случаев поражения костного мозга. Допустимый физический способ снижения температуры – прохладный душ.

При лечении насморка нужно понять, чем он вызван – это воспаление слизистой в рамках ОРВИ или хроническая проблема ЛОР-органов. Если первое, то нос нужно просто время от времени промывать – можно копеечным физраствором, а можно дорогущей «водой адриатического моря» (это все тот же физраствор, просто балончик классный). От заложенности носа можно использовать сосудосуживающие средства, но те, которые разбрызгивают, а не закапываются. Но самое главное – капли от насморка нельзя использовать больше 3-4 дней. Пациентов с нафтизиновой зависимостью в мире очень много, при длительном применении эти препараты вызывают побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы. Это адреномиметики, симпатомиметики – стимуляторы адреналина, они вызывают тахикардию, гипертонию, провоцируют нарушение ритма.

Два слова про потерю голоса (ларингит). Все истории от «знакомых оперных певцов» о том, как восстановить потерю голоса сырым яйцом и коньяком — это чепуха. Единственный научно доказанный способ лечения ларингита – молчание, в крайнем случае – шепот на остаточном (не форсированном!) выдохе.

«Профилактика бактериальных заболеваний антибиотиками — это чудовищно, ну а симптоматическая терапия должна базироваться на принципе: в стремлении помочь близкому, главное — не перестараться». Фото vk.com/thinkmedicine

Кашель – это самый сложный симптом для диагностики. Универсальных рецептов лечения кашля тоже нет. Обратите внимание, что нередко причиной хронического кашля становятся очень серьезные болезни. Принимая решение о лечении, мы исходим с того, какой это тип кашля – сухой или влажный (с мокротой). Самое большое заблуждение, касающееся лечения сухого кашля в том, что его якобы можно перевести во влажный! Совершенно нереально. Сухой и влажный кашель вызван поражением разных отделов дыхательных путей. Сухой кашель связан с воспалением гортани, трахеи и крупных бронхов, т.е. тех отделов дыхательных путей,

которые в принципе не умеют секретировать мокроту. С хорошими противокашлевыми препаратами в России дело обстоит скверно – в угаре борьбы с наркотиками в последние годы расправились с большинством эффективных противокашлевых препаратов центрального действия.

Кстати появление кашля при ОРВИ – тоже не повод давать антибиотик, не нужно думать, что это «инфекция спустилась ниже и присоединился бактериальный бронхит». Чаще всего влажный кашель при ОРВИ обусловлен вирусным бронхитом, который опять же не лечится антибиотиками.

Небулайзерная терапия (один из видов ингаляций – прим. ред.) – это мощнейшее оружие, которое в неумелых руках становится оружием массового поражения. Это метод лечения бронхообструктивных заболеваний (астма и не только). Самое главное: заливать в небулайзер можно только те препараты, которые имеют зарегистрированные показания. Ни травы, ни минеральную воду, ни антисептики использовать для ингаляций через небулайзер нельзя. Это опасно.

Ну а витамины-то можно попить? Не надо, поливитамины обогащают мочу пациента и карман фармацевта. Если вы живете на необитаемом острове, покрытом льдом и у вас в запасе только мешок с макаронами, тогда у вас будет гиповитаминоз. Если у вас есть возможность овощи и фрукты в магазине покупать, то всё нормально. Может быть тогда бабушкины методы? Не надо. Паровые ингаляции, банки, горчичники и горчица в носки – это риск ожогов. Чеснок в нос не надо закладывать, это очень сильно обжигает слизистую оболочку. Не надо обтирать детей водкой и уксусом, можно получить настоящую интоксикацию (в первом случае алкогольную, такие ситуации педиатры видят регулярно).

Резюме

Я понимаю, что я вас разочаровал, хотя и сэкономил много денег вам и вашим родным. Эффективного препарата для лечения ОРВИ не существует, увы. Пока создание таких препаратов – это задача для фундаментальной науки. Профилактика бактериальных заболеваний антибиотиками при ОРВИ – это чудовищно, ну а симптоматическая терапия должна базироваться на принципе: в стремлении помочь ближнему, главное – не перестараться. Правда, это не мешает людям использовать заведомо неэффективные препараты типа гомеопатии, но это не так страшно, в конце концов вера тоже подчас требует серьезных финансовых инвестиций.