200 экспертов обсудили в Казани управление рисками развития тромбозов

Модификация факторов риска — новая религия

Как говорят эксперты, в современном мире управление факторами риска должно стать новой религией для врачей и пациентов. Во время пандемии стало понятно, что система здравоохранения может не справляться с пиковой нагрузкой, поэтому забота о своем здоровье и профилактика заболеваний должны стать обязательным элементом образа жизни каждого человека. Не стоит ждать возникновения грозных симптомов или откладывать регулярную заботу о своем здоровье: чем раньше мы задумаемся об этом, тем ниже риски развития различных заболеваний, в том числе тромбозов.

Существуют модифицируемые факторы риска (на которые можно повлиять) и немодифицируемые (которые человек изменить не в силах). К модифицируемым относятся, например, курение, низкая физическая активность, нездоровое питание, избыточное потребление алкоголя, ожирение, стресс. А вот на возраст, пол или наследственность мы повлиять не можем.

Однако, как сообщил Евгений Ройтман в своем выступлении на открытом совете экспертов «Управление рисками тромбозов», любой фактор риска обозначает всего лишь вероятность наступления того или иного состояния. Это еще не диагноз, не приговор, не безусловное наступление события. Чтобы разные факторы риска или их совокупность реализовались, требуется действие триггера — события, которое запустит цепочку развития тромбоза.

— Вопрос в том, что запустит эту лавину в ее движении с горы, — рассуждает Евгений Ройтман. — Говоря о факторах риска, мы имеем дело с некоей статистической вероятностью. И фактически мы с вами, коллеги, занимаемся риск-менеджментом, стараемся управлять рисками. В этом есть разные стратегии: или мы стараемся полностью избежать фактора риска, или смиряемся с ним, или, например, делаем что-то, чтобы снизить выраженность его действия. По большому счету, все, что мы делаем в рамках терапии, определяется нашими возможностями модификации факторов риска.

Каковы они, факторы риска тромбоза?

Итак, что же может привести к тромбозу? Факторов риска развития тромбоза достаточно много. Важно, что обсудить тромбоз собрались представители разных областей медицины — флебологи и онкологи, кардиологи и неврологи, хирурги и лабораторные диагносты. Каждый рассматривал свои нозологии и подходы — таким образом сложилась большая общая мозаика, которая показала практически все основные направления изучения тромбозов и модификации факторов их риска.

Например, в докладе доктора медицинских наук Аллы Шабалиной, ведущего сотрудника Научного центра неврологии (Москва), тромбоз рассматривался с позиции невролога. В первую очередь доктор заметила, что центральная мишень изучения любого невролога — артериальные церебральные тромбозы и ишемический инсульт, который является не только медицинской, но и социально значимой проблемой. Как известно, он увеличивает смертность и трудно поддается лечению. Еще один тип артериальных тромбозов — заболевания периферических артерий.

Не менее важной проблемой становятся венозные тромбозы — прежде всего, церебральная венозная недостаточность. Отдельной строкой проходят венозные тромбоэмболические осложнения — тромбозы глубоких и поверхностных вен и печально известная ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

Россия, по словам Аллы Шабалиной, занимает одно из лидирующих мест в мире по распространенности цереброваскулярных заболеваний (тех же инсультов, например). В связи с этим важно изучать накопление факторов риска в популяции. Самый часто встречающийся фактор риска в российской популяции — это дислипидемия (нарушение жирового обмена, приводящее к атеросклерозу). Следом по частоте встречаемости идут курение, артериальная гипертония, ожирение, гипергликемия и диабет. Чем больше факторов риска накапливается у человека, тем больше риск развития цереброваскулярных заболеваний, прежде всего острых.

Отдельно доктор говорила о том, что значимыми факторами риска являются ожирение, гипергликемия и диабет. Все они, по словам Аллы Шабалиной, могут стать триггерами увеличения протромботического статуса, влияют на гиперкоагуляцию и гиперфибринолиз. Ученые даже выявили прямую корреляцию между площадью висцерального жира и концентрацией протромботических факторов в крови.

Конечно, не обошлось без обсуждения ковида: как известно, он стал серьезным фактором провоцирующим развитие тромбозов. О том, как модифицировать этот риск, думают сегодня тысячи врачей по всему миру. Так, Евгений Ройтман обратил внимание на то, что на рубеже первой и второй недели после активной фазы коронавируса в восемь раз возрастает риск инфаркта миокарда и в шесть с лишним раз — риск ишемического инсульта. Но у лечащего врача зачастую нет возможности проверять каждого пациента на риск развития этих заболеваний. Однако если принять во внимание результаты исследования — можно модифицировать этот фактор риска и вовремя его снизить!

Курение — фактор риска, который полностью зависит от человека…

Алла Шабалина в своем докладе отдельно остановилась на курении как на одном из главных факторов риска развития тромбоза, сердечно-сосудистых и многих других заболеваний. Как невролог она подчеркнула, что это, пожалуй, едва ли не единственный из десятков факторов рисков, который можно полностью скорректировать и убрать из своей жизни. Главное, что может сделать курильщик для своего здоровья, — бросить курить!

— Научный центр неврологии совместно с другими организациями давно исследует влияние курения на развитие инсульта, цереброваскулярных заболеваний, — рассказала специалист. — Было проведено определение влияния курения и на процесс гемостаза, в зависимости от статуса курильщика. В этом исследовании пациентов разделили на группы: отдельно исследовали здоровье злостных курильщиков (которые курят больше 20 сигарет в день) и менее злостных (которые «покуривают» или курят меньше 20 сигарет в день). Оказалось, что показатели гемостаза у злостных курильщиков значительно хуже. У них повышена вязкость крови, увеличена агрегация тромбоцитов, а значит, риск тромбоза и цереброваскулярной патологии (например, острого инсульта) несравненно выше.

Активная кампания по борьбе с курением в России идет уже не первое десятилетие, и определенных успехов в этом уже удалось добиться. Запрет на курение в общественных местах, ценовая политика и активная просветительская деятельность — все это возымело немалый эффект.

Однако 33% населения России по-прежнему курит¹. Каждый пятый россиянин ежедневно выкуривает не менее пачки сигарет. И специалисты с прискорбием отмечают, что процесс отказа от курения в России фактически остановился. Если в 2017 году 74% курильщиков сообщали, что хотят отказаться от вредной привычки, то сегодня их уже только 62%. Ничего удивительного в этом нет: никотин вызывает стойкую аддикцию, поэтому далеко не каждый стремится к отказу от курения, если привычка уже сформирована. Вспомним бессмертные слова Марка Твена, которые актуальны и сейчас: «Нет ничего легче, чем бросить курить. Я уже сто раз бросал».

Что же делать? Не начинать курить. А если человек уже курит?

…но есть нюанс

И вот здесь специалисты обращают внимание на следующий момент: главная тромбогенная и онкогенная нагрузка от курения вызвана продуктами горения табака и смолами. Давно известно, что в составе табачного дыма человек вдыхает более 7 000 химических соединений. Сам по себе никотин рака не вызывает, не является канцерогеном. А вот продукты горения табака в сигарете — да, и это доказано. На образование тромбов они тоже влияют:

• вызывают повреждение эндотелия сосудов через активацию оксидативного стресса и хронического системного воспаления;
• воздействуют на факторы свертывания крови (фибрин, тромбоциты, протромбогенные факторы), усиливая гиперкоагуляцию;
• оказывают подавляющее воздействие на локусы ДНК клетки, ассоциированные с защитой стенки сосуда.

А как с альтернативными системами доставки никотина? Ведь есть еще электронные системы нагревания табака, которые не сжигают, а нагревают табак. Вероятно, говорят участники конференции, они в этом смысле менее вредны, чем курение обычных сигарет — а значит, если человек категорически не может отказаться от табакокурения, он может снизить наносимый здоровью вред, перейдя на альтернативные бездымные продукты. Однако, как замечают специалисты, долгосрочное влияние электронных сигарет и систем нагревания табака на здоровье сердечно-сосудистой системы и легких требует дополнительных исследований.

Евгений Ройтман привел в своем докладе данные американских коллег: в исследовании National Heart, Lung and Blood Institute — NHLBI (Национальный институт сердца, США), результаты которого опубликованы 17 мая 2022 года, выяснилось, что, по сравнению с традиционным курением, использование электронных сигарет на 30—40% снижало риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Евгений Ройтман подчеркнул:

— Продукты горения, в первую очередь, проходятся тяжелым танком по эндотелию. Обратите внимание на сводные исследования по альтернативным системам доставки никотина. Очень прошу вас не делать вывод о том, что их использование полезно. Все это наносит вред. Но, к сожалению, только запретительные меры не работают. И если мы можем модифицировать этот фактор риска у заядлых курильщиков, то мы должны использовать уже накопленные научные данные и исходя из этого, выстраивать коммуникацию с обществом. Не уходить от обсуждения альтернативных бездымных продуктов, а говорить открыто, с привлечением в том числе и администраторов здравоохранения и прессы, вовлекая в этот диалог всех заинтересованных лиц, включая производителей. Так мы можем модифицировать и этот фактор риска!

Назначить нужный препарат и не навредить

Огромное внимание участники конференции уделили способам лечения тромбозов, ошибкам и удачам, редким случаям и обсуждению применения антикоагулянтов. Например, профессор Татьяна Вавилова, главный внештатный специалист Минздрава РФ по клинической диагностике, заведующий кафедрой лабораторной медицины и генетики НМИЦ имени В.А. Алмазова (Санкт-Петербург) говорила:

— Очень хорошо, что у нас сегодня есть большие возможности, широкий выбор антикоагулянтов. Но как мы этим набором пользуемся — другой вопрос. Консультируя своих пациентов, я в первую очередь стараюсь ответить на главный вопрос: «А нужно ли было в принципе назначать антикоагулянты этому пациенту?». Важно все: соотношение показаний и противопоказаний, ограничения, соответствие клиническим рекомендациям. Потому что как бы мы ни сердились на наличие клинических рекомендаций, стандартов и правил оказания медицинской помощи, они, конечно, не охватывают все случаи, но являются большим подспорьем и помощью в нашей повседневной работе!

Правда, как рассказывает профессор, некоторые случаи в стандарты не укладываются, поэтому главная цель любой антитромботической терапии — найти баланс между рекомендациями, выведенными на больших группах пациентов, и конкретной клинической ситуации с данным конкретным больным. Доктора сталкиваются с огромным количеством ситуаций особого, сложного выбора. Не все они укладываются в привычную комбинацию. Татьяна Вавилова приводит пример: это могут быть коморбидные пациенты со множественными соматическими патологиями, пожилые, беременные, дети — всем им сложно назначать антикоагулянтную терапию. Зачастую отдельно надо рассматривать случаи с неврологическими пациентами. И так далее.

— То есть рекомендации прописаны, но для многих пациентов эти вопросы приходится решать заново. Врач должен уметь назначить нужный препарат и не навредить! — заключила свой доклад Татьяна Вавилова.

Всего в конференции «Всемирный день тромбоза» приняли участие почти 200 врачей со всей России. Очень представительной была казанская когорта медиков. Около 1 300 докторов подключились, чтобы послушать доклады онлайн. В рамках четырех секций 20 специалистов прочитали 22 доклада. Мероприятие стало отличной возможностью привлечь внимание к серьезной проблеме, которая касается миллионов россиян. В заключении Евгений Ройтман предложил сделать тематику модификации факторов риска тромбозов темой работы медицинского сообщества на весь год до следующей конференции — «Всемирный день тромбоза — 2023».