«У наших менеджеров здравоохранения все надежды по-прежнему на технологии»

«Сегодня основная форма самолечения — а оно очень распространено — это медикализированное самолечение»

— Виталий Леонидович, в вашей книге «Болезнь: опыт, нарратив, надежда. Очерк социальных и гуманитарных исследований медицины» вы пишете: «Сегодня внутри любого болевого опыта априори действует сознание характерной симптоматики и необходимости обращения к врачу». Интересно, когда и как это появилось? Еще 200 лет назад в сознании людей, наверное, не было такой установки — немедленно идти к врачу?

— Заболев, человек в своей повседневной жизни всегда искал исцеления, даже если официальная культура предписывала ему претерпевать недуг ради искупления. Но обращался он при этом к самым разным институтам, предлагающим целительные практики. Клиники в современном смысле возникают только в XVIII веке, в эпоху модерна, с которой начинается институционализация медицинской профессии и поступательная медикализация нашей жизни. От рождения и до смерти наши тела, психика, наше поведение становятся объектом медицинского контроля и регулирования. Постепенно человек привык к этой мысли. Вот уже, например, Иван Ильич из известной повести Льва Толстого ведет себя примерно так, как мы сейчас: почувствовав боль в боку, он ничего не предпринимает, и лишь когда настал «край», обращается к врачу — правда, не находит в его словах и диагнозах то, что ищет. Ищет он смысла случившегося с ним, а наталкивается только на научные термины и разговор про органы.

Однако лишь к середине ХХ века медикализация достигает такого масштаба, что появляется «роль больного» (термин американского социолога Толкотта Парсонса), предписывающая человеку в случае болезни целиком отдавать себя на попечение научной медицине (биомедицине), безоговорочно выполнять ее предписания, чтобы поскорее вернуться к работе на благо общества. «Роль больного» — это автоматическое передоверение ответственности за свои состояния врачу, отказ от собственного нарратива о болезни и осмысление болезни исключительно на языке медицины, симптоматики и диагнозов.

Сегодня основная форма самолечения (а оно очень распространено) — это как раз медикализированное самолечение. Особенно у хроников, у которых уже есть опыт болезни, есть назначенные и опробованные схемы лечения. Пациенты в таком случае просто сами покупают препараты в аптеке и сами назначают себе лечение

— Есть, как известно, еще одна современная установка в головах людей — что достаточно выпить таблетку и болезнь пройдет, а противопоказания, несовместимость с другими препаратами, проблемы от долгого употребления их особенно не беспокоят.

— Это не совсем так. Эмпирические исследования показывают, что люди, регулярно принимающие таблетки, очень тревожатся по этому поводу, понимают все риски побочных эффектов, но продолжают это делать, как они говорят в интервью, «от безысходности». То есть многие пациенты видят опасность препаратов, но также верят, что биомедицина — единственное решение, не видят никаких альтернатив.

Сегодня основная форма самолечения (а оно очень распространено) — это как раз медикализированное самолечение. Особенно у хроников, у которых уже есть опыт болезни, есть назначенные и опробованные схемы лечения. Пациенты в таком случае просто сами покупают препараты в аптеке и сами назначают себе лечение. Так происходит, пока самолечение купирует симптом, но как только оно перестает действовать, пациент обращается к врачу. Надо сказать, что медикализированному самолечению способствует и интернет, в котором люди сегодня охотно ищут информацию о препарате и симптомах.

«Беда в том, что медицинское образование заточено на обучение медицине как технологии»

— В книге вы затронули тему назревших фундаментальных изменений в нашей медицине. Расскажите вкратце, что же необходимо в ней изменить.

— Если вы имеете в виду медицину отечественную, то у нее слишком много проблем, чтобы осветить их в одном ответе. Она словно разваливается на наших глазах. Но я бы выделил проблему, связанную не с фатальным недофинансированием и не с системой управления здравоохранением, но с его базовыми целеполаганием и установками. В книге я пишу об этом как об универсальной проблеме, актуальной для современного здравоохранения в принципе. И важно, что об этом пишут сами врачи — практики и теоретики, например такой известный немецкий врач, как Клаус Дернер.

Речь идет о том, что в структуре современной патологии безусловно доминируют хронические болезни, и именно их нужно считать типичным лечебным случаем. Но инфраструктура медицины хронических заболеваний, принятые в ней форматы взаимодействия врача/медучреждений и пациента должны отличаться от соответствующих форматов медицины острых заболеваний. При остром заболевании от врача требуется принятие точных клинических решений, моментальных эффективных технологических вмешательств, направленных на больной орган, как при зубной боли или отравлении.

У наших менеджеров здравоохранения все надежды по-прежнему на технологии, хотя совершенно очевидно, что до сих пор развитие медицинских технологий за счет перевода многих ранее смертельных заболеваний в хронические приводило лишь к расширению «общества ремиссии»

Но хронические заболевания, длящиеся годами, иногда десятилетиями, заболевания, срастающиеся с биографиями, протекающие циклами ремиссий и обострений, необратимо меняющие образ жизни человека, требующие от него постоянного внимания к симптомам и взаимодействия с медицинскими институциями, часто ежедневного приема препаратов — нечто совсем другое. Здесь медицина — не столько технология, даже самая продвинутая, сколько индивидуализированная практика заботы, сопровождения больного, внимания к его образу жизни, к тому, как обеспечить приверженность пациента лечению.

Вот этого понимания пока, увы, нет. У наших менеджеров здравоохранения все надежды по-прежнему на технологии, хотя совершенно очевидно, что до сих пор развитие медицинских технологий за счет перевода многих ранее смертельных заболеваний в хронические приводило лишь к расширению «общества ремиссии» (Артур Франк), а значит, важность переориентации медицины на ведение хронических патологий будет только нарастать.

— Насколько важно врачу понять при лечении хронической болезни, как интерпретирует боль и болезнь сам пациент?

— Именно это как раз крайне важно. Потому что семиотический конфликт между врачом и пациентом, то есть конфликт между тем, как трактует болезнь и ее причины врач, и тем, как это делает пациент, может существенно снижать эффективность лечения, иногда делать его невозможным. Но этот конфликт чаще всего скрыт, не проговорен, и если мы говорим о хронических заболеваниях, то он может продолжаться довольно долго. Именно поэтому врач должен знать, как понимает пациент то, что с ним происходит, как болезнь повлияла на его жизненный мир, какими значениями он ее наделяет. Это обязательно поспособствует индивидуализации лечения, отношениям доверия между врачом и пациентом. А также тому, чтобы не были пропущены побочные симптомы и многие обстоятельства жизни пациента, которые в свою очередь могут влиять на болезнь и лечение.

Эта тема становится тем более актуальной в современном мегаполисе, где к врачу обращаются пациенты — носители самых разных этнических культур с присущими этим культурам представлениями о допустимости медицинских вмешательств, о причинах болезней и о том, как себя вести после назначений врача. Многие выдающиеся врачи и медицинские антропологи, представители «нарративной медицины», такие как Рита Шэрон, Артур Клейнман или тот же Клаус Дернер, полагают, что врач во время приема пациента должен обязательно давать нарративный импульс, то есть запрос на рассказ пациента о своей болезни и о тех смыслах, которые он в нее вкладывает. Другое дело, что в отведенное в государственных клиниках время на прием у врача (а оно мизерное) такие медицинские практики практически невозможны, но в частных клиниках случаются, хотя и не всегда — многое тут зависит от корпоративных установок.

Врач должен знать, как понимает пациент то, что с ним происходит, как болезнь повлияла на его жизненный мир, какими значениями он ее наделяет. Это обязательно поспособствует индивидуализации лечения, отношениям доверия между врачом и пациентом

— И что нужно изменить, чтобы вернуть индивидуальный подход к пациенту?

— Прежде всего вспомним, что об индивидуализации лечения говорится не то чтобы постоянно, но периодически, со времен Гиппократа или — в России — начиная с деятельности выдающегося врача Матвея Яковлевича Мудрова. В последние двадцать лет новую и, надо сказать, небывалую надежду на персонализацию терапии и профилактики дали открытия в генетике и молекулярной биологии, расшифровка генома человека, появление технологии полногеномного скрининга, разнообразных генетических тестов на предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Появление и уже идущая институционализация геномной медицины (или «медицины 4П» — предиктивной, персонализированной, патисипаторной и превентивной) обещают в скором будущем не только назначение лечения, учитывающее ваш персональный генетический профиль, а это, по замыслу, максимум эффективности и минимум побочных явлений, но и персонализированное предупреждение заболеваний задолго до их клинического проявления.

Но подчеркну, что медицина — это не технология, или, как говорит Шэрон, медицина, понятая как технология, — это медицина наполовину. Беда в том (причем это характерно для многих стран), что медицинское образование заточено на обучение медицине как технологии. Вот почему когда технологии уже не действуют, даже передовые врачи иногда как бы «скрываются» от своих больных, опускают руки, что показывают исследования, вот почему у нас так сложно с паллиативной помощью, вообще с заботой по отношению к больным, к процедурам реабилитации и сопровождения.

Врач находится ближе всех к больному, он свидетель его страдания, это этическая основа медицинского опыта, которая только на втором шаге требует технологии. Но не наоборот. Представленный конфликт можно трактовать и как спор медицины клинической и лабораторной. Либо ты удаляешься от больного, и он объективируется в набор показателей на экране или под микроскопом, либо все по-прежнему решается у его постели.

И конечно, способствовать возвращению медицины к ее имманентной этической сущности может только максимально гуманитаризированное медицинское образование. Нужно вводить в него и медицинскую антропологию (над чем трудится сейчас Ассоциация медицинских антропологов России), и социологию медицины, и тренировать нарративные компетенции врача, и читать медицинскую этику не как готовый набор правовых и деонтологических (моральных, нравственных, — прим. ред.) принципов, а как рефлексию этических основ медицины.

«Врач часто изобретает хитрые схемы назначений в интересах пациента на свой страх и риск»

— Какими навыками, знаниями и качествами должен обладать идеальный врач? И есть ли у него сегодня возможность приблизиться к этому идеалу?

— В интервью пациенты обычно говорят, что хотят, чтобы врачи не только «производили впечатление квалифицированных специалистов», но и объясняли свои назначения, старались вызвать доверие. Любопытно, что в последнее время пациенты стали говорить не просто о «хорошем враче», но о «своем враче» — том, кому можно доверять, кто сочетает профессионализм и заботу. Пациенты часто ищут не «идеального врача», а именно «своего», и следуют за ним, если он меняет место работы. «Свой врач» во многих случаях, особенно связанных с хроническими патологиями, становится важнее условно хорошей больницы.

Пациенты часто ищут не «идеального врача», а именно «своего», и следуют за ним, если он меняет место работы. «Свой врач» во многих случаях, особенно связанных с хроническими патологиями, становится важнее условно хорошей больницы

Вопрос об идеале в связи с медицинской профессией имеет особый характер, потому что это по определению «моральная профессия» — врачи знают о должном. Я думаю, в том числе и поэтому на вопрос, какие факторы сегодня влияют на решение врача о том, какое лечение назначить, в топ факторов в нашем исследовании в Самаре, наряду с «собственным опытом врача» (82%), попали такие важные факторы, как «ориентация на международные и российские клинические рекомендации» (75%) и «этические принципы врача» (73%) — оба фактора представлены чуть больше в клиниках частных. Федеральный госстандарт по конкретной нозологии в качестве значимого фактора идет уже следом.

То есть врачи, безусловно, знают, как надо, но, к сожалению, система такова, что они далеко не всегда могут делать как надо. Социологические исследования сообщают о почти единодушном мнении врачей о забюрократизированности их труда, отсутствии времени на качественный прием пациентов и нередко необходимых лекарственных средств для назначения, невозможности лечить даже по эффективным протоколам, если они не поддерживаются Минздравом. Мы также знаем, что заведены уже тысячи уголовных дел за медицинские ошибки. Врач часто, чтобы действовать в интересах пациента, на свой страх и риск изобретает хитрые схемы назначений, что-то советует неформально, вынужден обходить неэффективные или устаревшие госстандарты.

Однако, по нашим данным, почти каждый второй врач в стационаре назначает не то, что лучше для конкретного пациента, а то, что есть в наличии, и каждый пятый врач неформально рекомендует пациенту самому приобрести лучший для него препарат. Поэтому вопрос об идеальном враче сегодня — это главным образом вопрос о создании условий для качественного медицинского труда. И мы должны понимать, что это вопрос политический, вопрос борьбы за современную медицину.