Талия Минуллина о ГЧП в медицине: «Доктор, я буду жить? Надежда есть, а шансов нет!»
В Казани на форуме Invest in health обсудили проблемы инвесторов в индустрии здоровья
В Казани обсудили проблемы инвесторов в рамках ГЧП в медицине — этой теме была посвящена пленарная дискуссия форума Invest in health, которую открыла глава Агентства инвестиционного развития РТ Талия Минуллина. Поводов для беспокойства у агентства сразу несколько: инвестиции в сферу здоровья в Татарстане составляют менее 1% от общего объема частных иностранных вливаний. В целом же по России ФЗ-224 о ГЧП, принятый еще в 2015-м, за год дал здравоохранению 100 млрд инвестиций на всю страну. Дискуссия с экспертами отрасли вскрыла целый ряд проблем, мешающих ГЧП в медицине: несовершенная линейка тарифов ОМС, изъяны законодательства, советская система управления и даже терминологические тупики. Подробнее — в материале «Реального времени».
На медицину в Татарстане приходится менее 1% иностранных частных инвестиций
Пленарная секция началась с видеоролика, посвященного насущным проблемам российского здравоохранения: с экрана эксперты отрасли, студенты медицинских вузов, практикующие врачи и законотворцы рассуждали о нехватке оборудования в обычных стационарах, недостаточном количестве больниц, трудовой миграции, неправильном распределении государственной и частной медицины и трудностях становления последней.
— Любой объект, который приходит на рынок, а здравоохранение — это все равно определенный рынок, вызывает конкуренцию. Конечно, и ГЧП, которое придет и будет лучше оказывать медицинскую услугу, будет способствовать тому, что и государственная клиника нарастит объемы и улучшит качество. Пользуясь механизмом ГЧП, государство решает несколько вопросов — это создание рабочих мест, оказание квалифицированной медицинской помощи, обследования, которые сегодня не внедрены в государственных клиниках. Наши предприниматели с помощью ГЧП получают гарантированный заказ от государства на оказание тех или иных медицинских услуг, — потихоньку подвела к основной теме форума депутат Госсовета РТ, председатель комитета по социальной политике Светлана Захарова.
Первое слово модератор встречи, приглашенная из столицы руководитель Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова, предоставила главе Агентства инвестразвития Татарстана, предложив ей ответить на вопрос: что заставляет инвесторов настороженно относиться к сфере здравоохранения и какие моменты их более всего волнуют? Инвесторы задают одни и те же вопросы, подчеркнула Талия Минуллина. Их интересует наличие английского права, института и форм ГЧП, наличие субсидий и налоговых льгот, способы и возможности оформления в собственность земельных участков.
— Привлечение частных инвесторов в сферу здравоохранения сегодня — это очень сложный вопрос. Они понимают, что на российский рынок так просто не попасть. Если посмотреть на долю частных инвесторов иностранных в общем объеме инвестиций, которые приходят в Татарстан, то менее 1% идет в медицину. Социальная сфера для инвесторов не такая привлекательная — очень долгие деньги, как правило, дешевые деньги. В такие проекты готовы входить банки, фонды, но частные инвесторы… Только если какие-то очень крупные корпорации и то, наверное, по какой-то команде. Есть такой знаменитый анекдот: «Доктор, я буду жить? Надежда есть, а шансов нет». Я надеюсь, с инвесторами у нас есть не только надежда, но еще и какие-то шансы на нашем рынке появятся, — сказала руководитель АИР РТ.
Вместе с тем интерес к российскому здравоохранению в большом количестве проявляют азиатские компании — японские, корейские и китайские инвесторы, добавила Минуллина. Даже с учетом огромной пустующей ниши в сегментах фармацевтики и медицинского оборудования инвестиций в сфере здравоохранения на данный момент в республике нет. В основном же частные иностранные инвестиции сегодня продолжают приходить в обрабатывающую промышленность, началась работа в IT-секторе, агропромышленном комплексе, нефтехимии, машиностроении — традиционно базовых отраслях Татарстана.
«Мы говорим, что федеральный центр то не делает, это не делает. Здесь — наши полномочия»
После доклада Агентства инвестразвития РТ Гузель Улумбекова предложила всем участникам форума — порядка 200 представителям министерств и ведомств Татарстана, частных и государственных клиник, делегатам от медицинского сообщества — принять участие в интерактивном опросе: есть ли резервы у регионов, то есть деньги у населения и в бюджетах, для привлечения инвесторов в проекты ГЧП в здравоохранении?
Еще перед началом заседания каждый участник получил в руки специальный пульт. Нажав на определенную комбинацию клавиш, можно было выбрать один из вариантов ответа. Закрытый вопрос предполагал лишь утвердительный или отрицательный варианты. Опрос спровоцировал волну перешептываний в зале и дал неожиданные результаты. Лишь 49,4% присутствующих проголосовали за, то есть полагают, что резервы на привлечение инвесторов в медицину у регионов есть. Против, соответственно, проголосовали 50,6%, что вызвало нескрываемое удивление части спикеров форума.
— Я честно скажу, мне показалось, что это вопрос скорее риторический, резервы всегда есть, главное — желание. Я абсолютно удивлен таким ответом, — вызвался прокомментировать результаты опроса депутат Государственной Думы ФС РФ Айрат Фаррахов. — Я не согласен. Объясню почему. Первое: полномочия в сфере охраны здоровья — это полномочия субъекта. Соответственно, если мы говорим о резервах, все только от тебя зависит. Второе: в отличие от системы образования, в здравоохранении система на 80% — это ОМС, где абсолютно без проблем коммерческой организации подать заявление в соответствии с законом. Другое дело, включает ли программа госгарантии, дает или не дает госзадания — опять-таки вопрос субъекта. Часто мы говорим, что федеральный центр то не делает, это не делает. Здесь — наши полномочия.
— Айрат Закиевич говорит, все есть — приходите, welcome. Мы к этому еще вернемся — попыталась подытожить Гузель Улумбекова.
ФЗ-224 в здравоохранении «принес» лишь 100 миллиардов «законтрактованных» инвестиций по ГЧП
Следующий блок дискуссии был посвящен принятому еще в 2015 году ФЗ-224 о ГЧП и муниципально-частном партнерстве. Дать оценку четырехлетней работе модератор встречи предложила принимавшему участие в разработке закона исполнительному директору Национального центра развития ГЧП Максиму Ткаченко. «Сколько денег пришло в здравоохранение за этот срок? Вот я лично слышала, что мало — в рамках проектов ГЧП. Почему?» — поинтересовалась модератор.
Ткаченко для начала предложил вспомнить, что тот самый ФЗ-224 принимали на протяжении 5 лет, и за это время его актуальность значительно снизилась. Его изначальная задача — решить проблему двух «крайних» типов проектов. Первый тип — проекты, в которых нет бюджетных средств, но есть государственное имущество, которое в последующем инвестор забирает в собственность. Ранее этот формат реализовывался бы через конкурс на земельный участок, что опять же было ограничено Земельным кодексом. Второй «крайностью» были проекты, в которых единственным источником возврата инвестиций мог быть бюджет, без целевой эксплуатации, например, если инвестор строит поликлинику и лишь технически ее обслуживает.
Пока закон, призванный на федеральном уровне легитимировать региональные проекты, которым ранее мешало либо концессионное, либо региональное законодательство, находился на обсуждении в Госдуме, изменилось и само концессионное законодательство, сняв многие барьеры. Кроме того, «взаимное противоречие этих двух типов проектов», как выразился Ткаченко, и само «испортило» закон: «Получился странный винегрет». Для первой категории проектов он слишком сложен с точки зрения исполнительных процедур, второй — не подошли критерии оценки эффективности.
Несмотря на все сложности закона о ГЧП, на сегодняшний момент в сфере здравоохранения по заключенным соглашениям в России реализуется 157 проектов. В них — почти 100 млрд «законтрактованных» частных инвестиций, рассказал исполнительный директор Национального центра развития ГЧП. Любопытно, что средний срок проектов ГЧП, по оценкам Ткаченко, в здравоохранении на 10 лет больше, чем средний срок всех проектов ГЧП в России, и именно в здравоохранении отмечается большая доля инициативы самого бизнеса о запуске.
— Вы сказали, все вместе 100 млрд в здравоохранение. При этом где-то половина — за счет государства, рассчитывает инвестор. Но мы на систему здравоохранения в 2018 году из государственных и из частных потратили 5 трлн рублей. То есть 100 млрд — это копейки, по большому счету. В чем дело, почему не работает закон? — продолжила добиваться ответа от Ткаченко модератор.
— Вопрос, а закон ли не работает? Безусловно, закон имеет свои недостатки, и здесь точно об этом можно говорить. Давайте еще раз: закон был рассчитан на две категории проектов. Первая — ориентирующиеся на коммерческий спрос. Вопрос: в каких городах России мы можем построить поликлинику первичного звена, вложить миллиард или два и окупить эти инвестиции за счет тарифов ОМС и коммерческой деятельности? Сколько таких городов? — отстаивал свои позиции Максим Ткаченко.
— Максим Викторович, вот Айрат Закиевич говорит, что все хорошо, а вы говорите: извините, денег нет у государства, верно? — уточнила Улумбекова.
— Не у государства. Я бы скорее сказал, что нет у населения, во-первых. Во-вторых, существующая система управления здравоохранением, система тарификации и тарифы на отдельные виды услуг на сегодняшний день не позволяют инвестору в малых масштабах, мы сейчас не про Москву и Санкт-Петербург, окупить свои инвестиции, — закрыл вопрос Максим Ткаченко.
Несовершенная система тарифов ОМС оставляет государственные больницы с «неликвидом»
— Много уже сегодня говорили, но в основном речь идет об участии бизнеса в строительстве, закупках оборудования, маркировке. Я бы хотел всех вас вернуть к непосредственно медицинской услуге. На сегодняшний день никаких проблем заявиться в программу ОМС у частников нет, но существуют другие проблемы, которые условно можно разделить на две части: проблема для государства и проблема для бизнеса, — подчеркнул в своем выступлении депутат Госдумы, руководитель рабочей группы по законодательному сопровождению и мониторингу реализации национального проекта «Здравоохранение» Борис Менделевич.
По мнению депутата, главную проблему для государства представляет несовершенная система тарифов, при которой частники идут в программы ОМС исключительно на ликвидные тарифы, для государственных лечебных учреждений оставляя менее прибыльные. Поскольку «бюджет не резиновый» и повысить все тарифы в один момент не удастся, Менделевич предложил «выровнять» их, объединив ликвидные тарифы с неликвидными в одно направление, которое целиком и будет либо отдаваться частнику, либо исполняться государственными медицинскими учреждениями.
Основную проблему частников Борис Менделевич видит все в той же системе ОМС, а именно — в регламентированной законом финансовой отчетности, которая идентична как для бизнеса, так и для государственных медицинских клиник. Частник не может тратить заработанные деньги по своему усмотрению, а вынужден их вкладывать в те статьи расходов, которые заложены в тарифе. Из чего, по мнению депутата, выливается и невозможность закупки оборудования до определенной суммы. Помимо этого, в тарифе вообще не предусмотрена прибыль, что, конечно же, толкает бизнес извлекать ее из «других статей».
Бориса Менделевича поддержал министр здравоохранения Татарстана Марат Садыков, добавив, что частники не связываются не только с самыми неликвидными тарифами, но и с самыми трудозатратными направлениями — неотложной медицинской помощью и первичной медико-санитарной.
Одновременно в зале стартовал еще один интерактивный опрос о медицинских сферах, обладающих наибольшим потенциалом для инвестиций, который только подтвердил слова министра. 41% опрошенных сочли самой привлекательной для частного капитала онкологию, на втором месте с 28% ожидаемо оказалась фармацевтическая промышленность. И лишь по 11,7% набрали реабилитация и первичное звено.
«Когда к нам приходят и говорят: «Нам не хватает денег, давайте сделаем ГЧП», — это ерунда»
Совсем с другого ракурса на ГЧП смотрят представители крупных инвесторов, о которых говорила Талия Минуллина, готовых вкладываться в проекты здравоохранения. С самого начала выступления исполнительный директор Департамента финансирования инфраструктуры «ВТБ Капитал» Александр Романов призвал урегулировать терминологическую путаницу и не называть частные медицинские клиники ГЧП, подчеркнув, что их вряд ли можно назвать примером партнерства государства и бизнеса. Специалист поспешил развеять и другое распространенное заблуждение, заявив, что нельзя использовать формат ГЧП, прикрывая деньгами бизнеса нехватку госфинансирования.
— Я бы хотел сказать, что ГЧП — это не про деньги. Это принципиальный момент. Когда к нам приходят и говорят: «Нам не хватает денег, давайте сделаем ГЧП», — это ерунда. По одной простой причине: чем больше у вас не хватает денег, тем больше вам придется расплачиваться в будущем. И бюджетные расходы — давление на региональный, муниципальный бюджет — могут быть очень большими. И здесь я согласен с федеральным Минздравом, который говорит, что в данной ситуации ГЧП нам не нужно.
Формат ГЧП, по словам Александра Романова, уместен, когда предприятию необходима реогранизация, а в конечном итоге — создание работающей бизнес-команды.
— А если мы посмотрим на здравоохранение, извините меня, конечно, я как бы банкир, но сама система услуг в здравоохранении осталась советской. Нет ни одной крупной компании, корпорации, которая бы оказывала медицинские услуги на этом поле, и у нас здесь нет никакого рынка. У нас есть жесткое регулирование, есть одна большая монополия, — заявил управленец. — Когда мы приходим со своими проектами, то нам нужен соинвестор, обладающий медицинскими компетенциями. Вы можете мне сказать: в медицине есть негосударственные структуры, которые в настоящий момент обладают компетенциями?
Александр Романов подчеркнул, что для крупных инвесторов рынок здравоохранения на сегодняшний день закрыт, поскольку вся система управления медицинскими учреждениями, завязанная на государстве, непривлекательна для частного капитала.
«Как можно вести переговоры с инвесторами вот в этой ситуации? Я как уж на сковородке»
Подвести черту под продолжительной эмоциональной дискуссией предложено было руководителю АИР РТ Талие Минуллиной как инициатору форума.
— Агентство инвестиционного развития, которое я возглавляю, является органом государственной исполнительной власти. Мы отвечаем за привлечение инвесторов в экономику Татарстана и, как следствие, России. Как можно вести переговоры с инвесторами вот в этой ситуации? Вы представляете мое состояние, на какие вопросы я отвечаю? Я как уж на сковородке рядом с ними сижу и не могу толком ответить ни на один вопрос, связанный с долгосрочным бюджетным планированием, с возвратом инвестиций, с конкретными финансовыми моделями, с запросом государства на конкретные частные услуги. Это просто невозможно, — подчеркнула она. — Почему мы сейчас и стали драйвером этой дискуссии…
Глава АИР сообщила гостям конференции о намерениях воздействовать на тех, в чьих силах решить вопросы и помочь сфере здравоохранения в России, следовательно, и в Татарстане, стать более привлекательной для инвесторов, решить кадровые, управленческие, организационные и законотворческие проблемы. По итогам форума будет создана резолюция, которую подпишут все участники панели. Передать документ в федеральный Минздрав и аппарат правительства пообещала уже Гузель Улумбекова.
