«Нельзя всех инфекционистов взять и кинуть на борьбу с одной болезнью»
Уроки COVID-19 для системы здравоохранения
Пандемия новой коронавирусной инфекции продолжает победное шествие по планете. В мире COVID-19 диагностирован уже без малого 16 млн человек, из них свыше 600 тысяч скончались. «Реальное время» с помощью экспертов решило выяснить, какие уроки должна извлечь система здравоохранения из происходящего, дабы не повторить ошибок в случае «второй волны» или возникновения новой инфекции, о которой мир еще не слышал.
На случай «второй волны»
На вечер пятницы, 24 июля, COVID-19 диагностирован уже у 15,7 млн человек, из них 638 тысяч погибли (вылечились 9,6 млн). Больше всего инфицированных — в США, Бразилии, Индии, России и ЮАР.
«Ковидная повестка» тем временем все больше смещается в сторону обсуждения скорого получения вакцины от вируса («вакцинной гонки»), целесообразности ее поголовного применения, а также второй волны пандемии, также уже становящейся предметом спекуляций в силу порядком надоевших карантинов, ограничений, закрытия границ в ходе первой волны. Например, политолог Глеб Кузнецов, комментируя новость Bloomberg о «секретной вакцине для российской элиты», отмечает, что она представляет не что иное, как недорогой способ раскрутки не очевидной для специалистов идеи всеобщей вакцинации от коронавируса. Некая «российская элита», по его мнению, подходит для этой роли лучше всего, поскольку СМИ создали ей уникальную репутацию: «Люди, лишенные каких-то моральных качеств и ограничений, но обладающие бесконечным доступом к деньгам и абсолютной рациональностью, двигающиеся к цели самым коротким и эффективным путем».
Во Всемирной организации здравоохранения между тем полагают, что вакцина от коронавируса не будет массово применяться по меньшей мере до 2021 года. «Если реально смотреть на ситуацию, вакцинация людей начнется не раньше первой половины следующего года», — заявил на этой неделе глава программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения Майкл Райан. В то же время он отметил, что исследователи уже достигли серьезных успехов в разработке вакцины против COVID-19.
В связи с тем, что COVID-19 и не думает оставлять человечество, «Реальное время» решило опросить экспертов на предмет того, какие уроки должна извлечь из пандемии система здравоохранения, чтобы впредь действовать более эффективно. Среди предложений, высказанных экспертами нашего издания, — отказ от сертификации каждой вакцины, расширение инфекционной службы, значительно ужатой в последние годы, сохранение экстренной вакцинации даже в период пандемий, чтобы человек мог привиться, например, в случае укуса бешеной собаки, повышение резистентности населения ко многим болезням (не только к COVID-19) и другие.
«Количество инфекционных коек до пандемии в среднем по стране было сокращено в 2,5 раза»
Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России в Приволжском федеральном округе, доктор медицинских наук Ирина Кравченко в беседе с корреспондентом «Реального времени» обозначила главные проблемы, которые высветила пандемия. «Инфекционная служба в течение последнего времени значительно сокращалась по всей России, в том числе и в Татарстане. Количество инфекционных коек в среднем по стране было сокращено в 2,5 раза. Это было связано с тем, что в последние годы не было такой высокой инфекционной заболеваемости. В итоге создалось ложное впечатление о невостребованности инфекционной службы, стали сокращать материальные ресурсы и кадры. Такое решение привело к тому, что когда развилась пандемия COVID-19, резервов инфекционной службы оказалось крайне не достаточно, — отмечает эксперт. — Пандемия убедительно показала, что инфекционная служба является стратегической, она всегда должна быть на высоте и готова к возникновению любых эпидемических подъемов заболеваемости».
По словам Кравченко, с приходом понимания этого факта во многих регионах стали открываться инфекционные больницы, в инфекционную службу привлекаются новые кадры. Так что сейчас стратегический резерв инфекционной службы формируется. В частности, это явилось основанием для оперативного строительства нового корпуса Республиканской клинической инфекционной больницы в Татарстане, который должен быть открыт уже в августе.
COVID-19 показал, что эффект в борьбе с эпидемией зависит и от хорошей организаторской работы системы здравоохранения, продолжает собеседница «Реального времени». «То есть от того, насколько быстро проводятся противоэпидемические мероприятия на территории, настолько выше эффект и меньше заболеваемость, — поясняет она. — COVID-19 стал некой тренировкой для подготовки на случай возникновения новых эпидемических рисков, которые на сегодняшний день исключить нельзя. Уйдет COVID-19, но, вполне возможно, придет какой-то другой патоген. К этому нам всем нужно быть готовыми».
«Мне самой, например, пришлось выучить схему лечения боррелиоза»
Детский невролог Елизавета Меланченко обращает внимание на три основные проблемы, высветившиеся в период пандемии, — отсутствие экстренной вакцинации, нехватку инфекционистов и работу психиатрической помощи.
По словам собеседницы «Реального времени», поскольку большое количество специалистов было задействовано в качестве инфекционистов, многие проблемы, не «ковидные», но инфекционные, не решались никак. «Эти инфекционные проблемы в итоге пришлось решать тем, кто совсем не инфекционист — кардиологам, неврологам, ортопедам и представителям других специальностей. Потому что все инфекционисты были на борьбе с COVID-19, — рассказала она. — Мне, например, пришлось выучить схему лечения боррелиоза. Клещи в этом году разухабились и очень активно кусали граждан, а обращаться таким покусанным было, по сути, некуда — все заняты только ковидом. Поскольку я занимаюсь нервной системой, а боррелиоз дает осложнения на нервную систему, мне больше всего пришлось лечить именно боррелиоз. Но посоветоваться было абсолютно не с кем. Только со своими записями, интернетом и учебниками. Найти место, куда увезти этого клеща, тоже было довольно сложно. И лекарства надо вовремя пациенту принять. Если использовать рекомендации, которые давали врачи в поликлиниках — то есть подождать, пока анализ придет, а затем уже определяться со схемой лечения, можно было не успеть — у многих клещи оказались заразными. И неизвестно, что было бы, не начинай мы лечение в первые сутки».
В итоге Меланченко делает вывод, что инфекционисты должны заниматься своими делами — инфекционными. «И обязательно, когда мы занимаемся какой-то эпидемией, должны быть хотя бы диспетчеры, которые занимаются другими проблемами. Нельзя всех инфекционистов взять и кинуть на одну болезнь. Кто-то должен заниматься и другими инфекционными болезнями, которых меньше не становится», — убеждена она.
Еще одна проблема, на которую обращает внимание эксперт, — система психиатрической помощи. «Люди с психическими заболеваниями — шизофренией, маниакально-депрессивными расстройствами, пограничными состояниями, пережили изоляцию очень тяжело. Я знаю массу случаев среди адаптированных людей, когда они дезадаптировались, и кто-то даже покончил с собой, кого-то остановили родственники, которые жили вместе с ними. Я знаю также пожилых людей, которые просто угасли в изоляции очень быстро — тут и резкая смена социальной активности, и страх смерти», — считает она.
Наконец, еще одна высветившаяся проблема — госпитализировать пациента, у которого не диагностирован COVID-19, было практически невозможно, сетует эксперт. «Среди моих пациентов, друзей, знакомых, гораздо больше людей умерли от неоказания помощи, чем от COVID-19. Только от инфаркта умерли три человека, потому что их просто вовремя не доставили в больницу. В одном случае приехала скорая и сказала, что везти некуда, потому что все больницы закрыты на COVID-19. В другом случае человека возили 4 часа по разным больницам, в результате положили, и там он через несколько часов умер. Было несколько случаев, когда скорая приезжала, давала лекарство и утверждала, что госпитализация не показана. Хотя налицо были все признаки сердечного приступа — но они даже кардиограмму не делали», — рассказывает Меланченко.
Из всего этого собеседница призывает сделать вывод: ни в коем случае нельзя заниматься одной-единственной нозологией. «Должны сохраняться стационары, в которых лечили бы и от других болезней, требующих неотложного вмешательства. Должны быть отдельные инфекционные больницы, законсервированные в межэпидемический период, но которые можно было бы расконсервировать в период эпидемический. Все остальные специализированные центры должны выполнять свою обычную работу. Потому что больных меньше не стало», — резюмирует она.
«Стоимость разработки препарата, если следовать всем требованиям, доходит до миллиарда долларов»
Директор научно-клинического центра прецизионной и регенеративной медицины КФУ вирусолог Альберт Ризванов, работающий над разработкой вакцины против COVID-19 в стенах казанского вуза, убежден, что пандемия новой коронавирусной инфекции должна «ослабить гайки» в процессе создания вакцин в период пандемий.
По словам собеседника «Реального времени», традиционная схема разработки вакцин занимает несколько лет. «В современных реалиях, когда возникают новые инфекционные угрозы, такие темпы просто не успевают за скоростью распространения пандемий. Здесь государствам приходится задумываться о том, как сбалансировать безопасность и эффективность вакцин для населения и скорость, стоимость их разработки для производителей, — считает он. — Регуляторные гайки в сфере разработки лекарственных препаратов в последние десятилетия все больше затягивались. Процесс разработки, тестирования, регистрации все более усложнялся и удлинялся. Сейчас разработка одного препарата и проведение всех стадий клинических испытаний, если следовать всем требованиям, стоит сотни миллионов долларов, а иногда доходит и до миллиарда. Ведь в эту стоимость закладываются еще и затраты на разработку и тестирование препаратов, которые «сошли с дистанции», иногда провалив тесты даже в самый последний момент. Сейчас придется в каких-то аспектах откатывать назад, расслаблять гайки до разумных пределов».
Ризванов убежден, что полный цикл создания вакцин в период пандемией можно ужать с нескольких лет до полугода. «Вакцину можно разработать за один месяц. Еще 2—3 месяца может занять тестирование на животных. Ну и первая фаза — 2—3 месяца. После чего в принципе можно говорить о безопасности вакцины, — дает оценку эксперт. — Но при этом административное сопровождение разработки должно работать как часы».
По мнению Ризванова, пандемия COVID-19 также показала, что современные технологии расшифровки геномов, генной инженерии позволяют создавать вакцины нового поколения гораздо быстрее, чем классические вакцины на основе ослабленного либо убитого вируса, и даже по сравнению с рекомбинантными вакцинами, где используются отдельные вирусные белки (сроки сокращаются до нескольких недель).
Ризванов также прокомментировал недавнее заявление ВОЗ о том, что до 2021 года ждать массовой вакцинации от COVID-19 не стоит. «Это связано в первую очередь с тщательностью тестирований и забюрократизированностью процесса. Россия как раз выбирает путь, согласно которому можно закрыть глаза на определенные формальности и сделать вакцину в несколько раз быстрее. Я думаю, что Россия будет первой страной или одной из первых, которая официально зарегистрирует вакцину от нового коронавируса», — оценил он. По мнению эксперта, вакцинация в нашей стране для определенных категорий населения из групп риска — пожилых, людей с хроническими заболеваниями, медработников, учителей — может начаться уже осенью текущего года.
Еще один урок COVID-19 касается использования уже существующих препаратов для лечения новых инфекций. «Здесь важным аспектом является фактор доказательной медицины. Сначала все ходили и говорили, что вроде бы помогает препарат «Гидроксихлорохин». Потом начали говорить, что он вроде бы не помогает. Эти все метания — от «кажется, помогает» до «кажется, не помогает» — в медицине недопустимы. Медицина должна строиться на основе фактов. Но иногда в погоне за «серебряной пулей», универсальным лекарством системы здравоохранения метались, пытаясь методом тыка подобрать какой-либо препарат. Здесь нужна научная обоснованность», — убежден собеседник.
«Закрыв людей на карантин, чиновники ввергли их во фрустрацию»
Директор Института междисциплинарной медицины, заведующий кафедрой нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. Сеченова, врач-невролог Алексей Данилов полагает, что пандемия COVID-19 показала хрупкость биотехнологической системы здравоохранения, которая рассчитывает только на лекарства, уколы и прививки для сохранения и укрепления здоровья.
«Оказалось, что 20 процентов населения, то есть каждый пятый человек, уязвимы к новому коронавирусу. Это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, неврологическими нарушениями. Пять процентов из них нуждаются в госпитализации, поэтому система здравоохранения не смогла придумать ничего лучше, как удлинить эту волну, сгладив кривую заболеваемости. Но система здравоохранения не может справиться с этим вирусом, а лишь продлевает агонию. У нас не хватит врачей, медицинских коек для такого количества больных, учитывая, что с COVID-19 уязвим каждый пятый», — убежден собеседник «Реального времени».
В связи с тем, что в условиях массовой заболеваемости положить в больницу каждого пациента невозможно, необходимо сделать наши дома, школы, университеты, общественные сооружения здоровыми — «такими, чтобы стены лечили», считает Алексей Данилов. Для этого нужно взять на вооружение современные технологии, которые способствуют очищению воздуха, системы освещения, снижающие уровень стресса, и т. д. «Идея создания здоровой городской среды более перспективна с точки зрения следующих угроз, которые нам может принести природа», — отметил он.
«Закрыв людей на карантин, чиновники ввели население во фрустрацию. Многие люди потеряли работу или их тревожит страх за свое будущее, неопределенность. Как известно, этот страх, тревожность, превращающаяся в панику, вносят более существенный вклад в нейропсихиатрические нарушения, чем сама эпидемия. После того же Чернобыля люди страдали больше не от лучевой болезни, а от страха, что они заражены радиацией. И потом они еще долго преследовали систему здравоохранения для получения помощи. Такие же нейропсихиатрические последствия ожидают сферу здравоохранения и после нынешней пандемии», — прогнозирует Данилов.
Еще одной серьезной ошибкой, убежден собеседник, была ставка на аппараты ИВЛ, которые позиционировались как спасение от COVID-19. «Однако оказалось, что 84 процента больных умирают на этих аппаратах, а использовать их стоит только в самых критических случаях, — отметил он. — Попытка отнестись к COVID-19 как к вирусной или пульмонологической проблеме привела к тому, что система здравоохранения оказалась не готова. COVID-19 — это междисциплинарная проблема, новый коронавирус приводит к нейро-иммуно-инфекционным нарушениям, которые поражают и головной мозг, и периферическую нервную, и сердечно-сосудистую, и мышечную системы. И не надо смотреть только с позиции своей специальности — важен общий интегративный взгляд».
«Пандемию мы прошли намного легче, чем многие развитые и богатые страны»
Депутат Госдумы от Татарстана, доктор медицинских наук Айрат Фаррахов предложил поразмыслить над тем, какие уроки COVID-19 преподнес государству в целом. «Стоит сразу сказать, что врачи — герои. Они отработали на круглую пятерку и продолжают работать. Они демонстрируют героизм, самоотверженность», — подчеркнул он.
Фаррахов напоминает, что здравоохранение — весьма финансовоемкая отрасль. «Ежегодно появляется огромное количество инновационных лекарственных препаратов, оборудования, новые прорывные направления, которые требуют дополнительных финансовых ресурсов. Поэтому очень важно своевременно, в первую очередь на федеральном уровне, выделять дополнительные средства, чтобы эти технологии помогали больным людям и становились реальным инструментом эффективной работы врачей. Отрасль должна соответствовать технологическому укладу. То есть финансовое обеспечение отрасли должно быть выше», — отмечает он.
По мнению депутата, медицинская отрасль сегодня явно отстает в цифровизации. «Ее уровень должен быть существенно выше. Это позволит экономить огромные деньги и исключить хождение людей за иногда бесполезной бумажкой в поликлиники. Цифровизация высвободит огромное количество времени у врачей. До сих пор врач в большей степени пишет и в меньшей степени уделяет внимание пациенту. Это не прихоть врача, а пережиток, от которого надо быстрее избавляться», — делает вывод Фаррахов.
Эксперт полагает также, что если бы эти ключевые пункты были исправлены до пандемии, эффективность системы здравоохранения оказалась бы выше. «Но медицина, наши врачи проявили себя с очень хорошей стороны. Уровень смертности, доля тяжелых осложнений у нас существенно ниже, чем даже в развитых странах. Но это еще и результат вовремя принятых решений на государственном уровне — своевременно объявленного карантина. Эти шаги позволили избежать большого наплыва пациентов в больницы. У нас была возможность лечить сколько надо, всем уделять достаточно внимания. Пандемию мы прошли намного легче, чем многие развитые и богатые страны», — резюмирует он.