Валерий Шапиро: «Все дети, которые у нас лечились, проходят через мое сердце»

«В такой семье другого пути для меня просто не было»

Детский онкогематолог Валерий Шапиро нынешним летом стал одним из триумфаторов премии «Врач года — Ак чечеклер». Он входил в команду врачей ДРКБ, которые победили в номинации «Уникальный случай». По сути, медики совершили медицинское чудо и спасли ребенка, который ни по каким прогнозам не мог выжить.

Девятилетний мальчишка заболел острым промиелоцитарным лейкозом. Из-за множества осложнений болезни его летальный прогноз составлял все 100%. Но врачи отказались сдаваться. 220 дней ребенок провел в ДРКБ, перенес 5 сложных операций, 17 дней был на ИВЛ. За это время он пережил серию осложнений, каждое из которых могло бы стать смертельным: несколько кровоизлияний в мозг, некроз кишечника, сепсис, полиорганную недостаточность… Врачи ДРКБ бились за жизнь ребенка решительно и смело. Они первыми в России применили для лечения детского лейкоза триоксид мышьяка — до них такого беспрецедентного решения не принимали ни в одном детском онкоцентре. Риски были огромными, но других шансов у пациента не было. И ребенок выздоровел! Сейчас он в полной ремиссии.

В этой борьбе принимал самое непосредственное участие заведующий одним из онкологических отделений ДРКБ, детский онкогематолог Валерий Юрьевич Шапиро. Он смеется: если судьба человека зависит от того, какие книги он читал в детстве, то с ним самим все понятно. Ведь он читал «Необыкновенный консилиум». Этот доктор происходит из славной семейной династии, он шутит, что профессия, видимо, была заложена у него в генах.

Началось всё с прадеда по материнской линии: он был фельдшером. Дед по отцовской линии в 1928 году окончил медицинский факультет Казанского университета и до 1973 года проработал хирургом. Его жена была педиатром. Дядя нашего героя работал инженером на заводе, где изготавливались медицинские приборы — к примеру, это он вместе с хирургами разрабатывал первый УЗИ-скальпель, который появился в Казани. Отец нашего героя, психиатр Юрий Шапиро, стал одним из первых наркологов Казани и участвовал в создании наркологической службы в республике.

— Папе нравилось работать с больными. Он это считал не просто своей работой, а своим призванием. Он говорил, что его задача — сделать так, чтобы как можно больше людей с алкоголизмом оставались жить. К нему все население нашего района очень уважительно относилось, когда мы с папой шли по улице — с ним постоянно кто-то здоровался. Он умел найти ключ к каждому, умел сочувствовать людям. И они это знали: к нему домой нередко заходили пациенты посоветоваться о чем-то, а когда у нас появился телефон — звонили, в том числе и по ночам. И он старался всем помочь, — вспоминает Валерий Юрьевич. — Понимаете, это не было его работой. Это было его хобби, его любимым делом. Даже уйдя на пенсию, отец не бросил этого дела — читал лекции, проводил психотерапевтические сеансы, излагал свои мысли на бумаге… И я думаю, что в такой семье другого пути для меня просто не было.

Но даже выходцу из такой семьи начать этот путь оказалось непросто: с первого раза, в 1987 году, Валерий Юрьевич в медицинский институт поступить не смог. Год проработал в виварии на кафедре патологической физиологии — ухаживал за лабораторными животными, а попутно слушал рассказы и разговоры студентов-медиков, которые занимались научными исследованиями. Со второго раза получилось, и в 1988 году наш герой стал студентом педиатрического факультета.

«После того, как мы стали использовать протоколы, разработанные в Германии, выживаемость резко выросла»

Наш герой проходил обучение по специализации «Общая педиатрия». На старших курсах будущий доктор увлекся гематологией. Цикл на базе ДРКБ им проводил Рафаэль Закариевич Шаммасов, известный детский онкогематолог, который на тот момент заведовал онкогематологическими койками соматического отделения. И именно этот цикл стал одним из определяющих событий в профессиональной жизни Валерия Юрьевича. Важнейшую роль сыграло еще и время, в которое это происходило — время разительных перемен в онкогематологии.

— После Чернобыльской аварии и распада Советского Союза многие западные медицинские идеи начали входить и в нашу практику. К середине девяностых в России стал распространяться новый, немецкий протокол лечения острого лимфобластного лейкоза — BFM. И результаты лечения резко улучшились! До 1990 года в самых лучших клиниках страны выздоравливало 30% пациентов, а в среднем по России — 5%. Я знаю только одного мальчика, которого лечили по старым схемам, и который остался жив в длительной ремиссии. Остальные пациенты тех лет, к сожалению, ушли. Но когда мы стали использовать протоколы, разработанные в Германии, выживаемость этих больных резко выросла до 60%. Потом — до 80%, по мере того, как российские врачи набирали опыт и улучшали результаты. Потом — еще выше. Пациенты больше не рецидивируют. 90% от тех, кто лечатся от лейкоза по современным протоколам, живут долгой счастливой жизнью без рецидивов! — вспоминает Валерий Юрьевич о временах революции в онкогематологии.

Именно этот период резкой смены парадигмы и застал он, будучи еще студентом, во время цикла онкогематологии в ДРКБ. Наш герой решил стать гематологом. Поступил в ординатуру на кафедру педиатрии и неонатологии ГИДУВа (ныне — КГМА), проходил ее на базе детской горбольницы №1 — там базировался детский городской гематологический центр. Наставником Валерия Юрьевича стал доцент Василий Зарипов.

Учиться в ординатуре, как вспоминает наш герой, было очень интересно — в первую очередь, потому что в те годы ординаторы могли работать более самостоятельно и более вовлеченно, чем сейчас.

— Мы не ходили «хвостиками» за врачами, а сами работали, дежурили в неотложке больницы. Нагрузка там была большая, потому что в ДРКБ в те годы еще не окончательно открылся второй корпус, и городские больницы принимали на себя множество пациентов. Разная соматическая патология скапливалась в нашей неотложке: и отравления, и проксимальная тахикардия, и бронхиальная астма с очень тяжелыми приступами — там мы видели всё. Работать там было непросто, но очень интересно, — рассказывает доктор.

Валерий Юрьевич вспоминает разные случаи — например, свое «боевое крещение» — ребенка с приступом бронхиальной астмы, которого привезли в очень тяжелом состоянии. По идее, эту девочку нужно было госпитализировать в отделение реанимации, но ее привезли в обычную неотложку, к двум дежурившим ординаторам. Те справлялись как могли — всю ночь сидели над пациенткой, стараясь стабилизировать состояние. Но лучше ей стало лишь гораздо позже, через много дней серьезного лечения.

— И я понял, что в ту ночь все делал как надо. И что она так долго оставалась в тяжелом состоянии не из-за моей ошибки, а просто это у нее такое течение болезни, — рассказывает врач. — Словом, это был первый случай, когда я понял: не всё и далеко не всегда идет так, как написано в учебниках. Бывают ситуации, когда нужно терпение. А бывают, когда нужна решительность.

«Гематологи — это одни из самых широкопрофильных специалистов в медицине»

По окончании ординатуры, в 1996 году, места в гематологических отделениях Казани для молодого доктора не нашлось. Отец — авторитетный казанский врач — предлагал помощь в трудоустройстве. Но Валерий Юрьевич исповедовал принцип: работать надо там, где тебя хотят видеть, а не там, куда нужно проситься. Поэтому он уехал в Набережные Челны, в городскую больницу №4, где было детское отделение и роддом (ныне это учреждение называется КДМЦ). Молодого врача взяли на вакансию гематолога, ему дали место в общежитии, и он начал работать. Отделение было смешанное: там были не только гематологические койки. Лечились здесь и дети с тяжелыми пневмониями, с бронхиальной астмой, с кардиологическими заболеваниями — со всей тяжелой соматической патологией. Просто детская реанимация была в те годы в Челнах только в этой больнице. А значит, и все дети, которым, теоретически, могла потребоваться реанимационная палата, концентрировались здесь.

— Поэтому нам приходилось заниматься всеми пациентами. Но после ординатуры в Первой детской больнице Казани я уже знал большую часть этой патологии, и неожиданных моментов для себя я там не увидел, — рассказывает Валерий Юрьевич.

Нагрузка была колоссальная, ведь Набережные Челны девяностых были очень молодым городом, в котором жило множество детей. Работать было интересно. Но через год доктор вернулся в Казань — его пригласили в альма-матер, в Первую детскую больницу, где освободилась ставка гематолога.

В те годы там лечились дети, больные лейкозами, лимфомами, другими онкогематологическими заболеваниями и болезнями крови не онкологического профиля. Например, с гемофилией, которую вызывает недостаток фактора свертываемости крови. Ревматологические болезни тоже могут давать гематологические проявления. Так что отделение гематологии — довольно широкопрофильное.

— Я даже могу сказать, что гематологи — это одни из самых широкопрофильных специалистов в медицине. Потому что, во-первых, многие заболевания дают различные гематологические проявления. Во-вторых, когда ты лечишь онкологических больных, у них возникают различные инфекционные осложнения, в которых тебе тоже нужно ориентироваться. Это мне и нравится — я могу быть врачом широкого профиля, — рассказывает доктор.

В Первой детской горбольнице Валерий Шапиро проработал до 2014 года. На его глазах происходила революция не только в лечении онкологических заболеваний крови, но и в ведении пациентов с гемофилией. Раньше это было очень драматичное заболевание, многие пациенты были прикованы к постели, страдали выраженными суставными и другими нарушениями.

И буквально на глазах врачей того поколения, к которому принадлежит Валерий Юрьевич, в медицинскую практику вошли факторы свертывания крови, которые можно вводить пациентам с гемофилией. Им перестали бесконечно переливать плазму. Доктора научили пациентов и их родителей самостоятельно вводить себе препараты.

— Это была целая школа, я проводил школу гемофилии с родителями наших пациентов. Была проведена огромная работа, и после двухтысячных годов эти пациенты исчезли из больниц! Они теперь стали лечиться на дому, стоя на амбулаторном учете. Они стали заниматься спортом. Среди них становится редка инвалидизация. Теперь наши пациенты с гемофилией живут совершенно обычной жизнью, просто с некоторыми особенностями медикаментозной поддержки. И если они правильно вводят себе препараты, то качество жизни у них не хуже, чем у любого другого человека. А ведь в начале моей врачебной деятельности к нам практически каждую ночь поступали пациенты с гемофилией: с кровоизлияниями, кровотечениями. Мы размораживали плазму, вводили им, утром они уезжали домой. А к вечеру могли поступить снова… Теперь с ними работают только поликлинические врачи, а в стационары такие пациенты поступают, только когда им впервые ставится диагноз, — рассказывает Валерий Юрьевич.

«Должен быть препарат, который, не повреждая организм, уничтожает опухолевые клетки»

В 2014 году доктор получил приглашение прийти в ДРКБ — в одно из онкологических отделений. Здесь он концентрируется уже на онкогематологии: лечит лейкозы, лимфомы, солидные опухоли. Доктор объясняет, почему в детской онкологии работает так много гематологов: дело в том, что большая часть онкологических заболеваний у детей связана с заболеваниями крови. На первом месте по встречаемости среди детей — гемобластозы: злокачественные опухолевые заболевания, которые поражают кроветворную и лимфатическую ткани. Это лейкозы (когда опухолевый процесс первично развивается в костном мозге и распространяется по организму) и лимфомы (когда первичые очаги образуются в лимфатических узлах или других органах). На втором месте — опухоли ЦНС.

— Но поскольку гемобластозы на первом месте, то основная наша работа — именно эти пациенты. При этом по ним у нас 90%-ная бессобытийная выживаемость, то есть устойчивая ремиссия. Очень продвинулось и лечение других опухолей, там мы тоже видим результаты. По всем группам онкологических заболеваний идет улучшение, и связано оно не только с химиотерапией! — убежденно говорит доктор.

Он вспоминает: когда он только еще начинал работать, основой лечения всех онкобольных была химиотерапия. В девяностые проводили очень жесткие, агрессивные протоколы химиотерапии. И одновременно с ростом выживаемости стали получать множество осложнений. С тех пор идет борьба уже не за то, кто придумает еще более интенсивное лечение. А за то, кто найдет лечение более избирательное, которое будет бить не по всему организму ребенка, а только по опухолевым клеткам.

— В начале двухтысячных началось широкое применение таргетных препаратов, — рассказывает Валерий Юрьевич. — Первые из них стали появляться еще в восьмидесятых годах, но фактически революция произошла в 2002 — 2003. Тогда появился препарат, синтезированный под конкретное метаболическое нарушение. У нас был пациент, которому в 1997 году был диагностирован хронический лейкоз. Его пролечили всеми доступными на тот момент препаратами. Но к 2004 году у него случился бластный криз — состояние, которое переводит хронический миелолейкоз в острый лимфобластный лейкоз. Считалось, что это терминальная стадия болезни, после которой дети уже не выживают. А мы этого ребенка пролечили! Острый лимфобластный лейкоз вылечили по немецкому протоколу BFM, а когда ввели в ремиссию, назначили ему таргетный препарат. И вылечили его! Я общался с ним через 10 лет после бластного криза — у него все было хорошо. Он жил обычной жизнью, пил свои таблетки.

Тот препарат, который спас пациента, используется и сейчас для таргетной терапии. Он произвел революцию, которая сейчас развивается быстрыми темпами. Валерий Юрьевич убежден: будущее онкогематологии — именно за таргетными препаратами. Есть такие решения уже и для солидных опухолей, и они работают! Мы спрашиваем: а какую перспективу наш герой видит в CAR-T-терапии? Тот, задумавшись, отвечает: все это, конечно, очень высокотехнологично, нужно и перспективно. Но очень дорого и не везде применимо. В будущем, как мечтает Валерий Юрьевич, должна быть таргетной терапии под каждое заболевание. Пациент будет выпивать ее дома — и болезнь будет отступать.

— Это будет как «волшебная пуля» доктора Эрлиха. Знаете такую теорию, созданную в середине XIX века о препарате, который, не повреждая организм, уничтожает болезнетворные микроорганизмы? Вот и тут. Должен быть препарат, который, не повреждая организм, уничтожает опухолевые клетки, — мечтает наш герой. — Всё к тому и идет.

«Большинство детей с гемобластозами выздоравливают»

Работа в детском онкологическом центре должна быть связана с огромным стрессом. Ведь образ ребенка с онкологическим диагнозом — трагическая фигура в глазах большинства обывателей. При этом Валерий Юрьевич — улыбчивый, позитивный, очень светлый и радостный человек. Как это ему удается?

Да очень просто. Просто мы находимся во власти стереотипов. Доктор говорит:

— У нас очень благодарная специальность. Дети с гемобластозами хорошо поддаются лечению. Большинство из них выздоравливают, живут долго и счастливо. Процент выздоровления более 80%! Напомню, лишь 30 лет назад он редко превышал 5% в среднем по стране. И эта революция меня «заряжает». Когда я еще только начинал работать, картина еще была другая, но она уже менялась. В работе я стараюсь искать позитив. Все дети, которые у нас лечились, проходят через мое сердце. Я помню всех, кто лечились за эти годы. Многие из них, уже взрослые, поздравляют меня с днем рождения, с другими праздниками. Делятся успехами и достижениями. Это всегда дает много позитива и эмоционального заряда. Это кайф. Это мой наркотик!

Но все-таки есть в детской онкогематологии и потери, совсем без них пока не получается. Валерий Юрьевич признается: каждая такая потеря — это очень тяжело для врача, рубец на сердце остается. Но не должен медик умирать с каждым своим пациентом — он нужен другим больным, за которых несет ответственность. Доктор уверен: нужно держать эмоции в узде, они не должны мешать выполнять работу!

Часть работы врача — общение с родителями пациентов. Валерий Юрьевич старается всегда объяснить им реальную ситуацию. А она, напомним, такова, что большинство детей сегодня выздоравливает. И даже если врачи видят, что могут быть проблемы и что заболевание протекает непросто, они все равно ищут возможность оставить родителям надежду и предложить все возможные опции. Валерий Юрьевич размышляет, что порой врачи и сами не понимают, какую силу дают родителям своих больных, да и самим маленьким пациентам — тоже.

Объяснить происходящее врачи должны и ребенку. Наш герой уверен: обманывать детей не нужно — надо говорить так, чтобы они понимали. Тогда они становятся полноправными участниками процесса и доверяют врачу. Тогда и процесс лечения идет обычно хорошо. Доктор говорит, что сочувствует своим маленьким пациентам. И любит их — абсолютно всех.

— Вы знаете, мне в жизни противных детей еще ни разу не попадалось. Может быть, они где-то и бывают, но я таких не видел. Я люблю свою работу, люблю детей, люблю, когда они выздоравливают и живут долго и счастливо. Когда создают свои семьи и рождают здоровых детей! — улыбается Валерий Юрьевич.

Доктор признается: он всегда вспоминает того пациента с хроническим лейкозом, случай которого описан выше. Врачи тянули его несколько лет, чтобы он сумел дождаться появления нового препарата. Он дождался, и таргетная терапия спасла ему жизнь.

— А сейчас новые препараты появляются практически каждый год! Да, сегодня, возможно, мы не можем справиться с заболеванием. Но через год, возможно, появятся препараты, которые позволят это сделать. И этот год мы должны постараться дать нашему пациенту. Мы должны постараться создать хорошее качество жизнь пациентам, которых не можем пока полностью излечить. Дать им запас времени до момента, когда появятся новые опции лечения. Я сейчас говорю молодым врачам: «Пройдет еще лет 30 — и вы будете уже лечить не химиотерапией, а таргетными препаратами».

Доктор рассказывает: уже сейчас острый промиелоцитарный лейкоз можно вылечить вообще без химиотерапии — только таргетными препаратами! А ведь еще в восьмидесятые годы он считался самой агрессивной, самой тяжелой формой лейкоза. 90% пациентов умирали в течение 2 недель с момента постановки диагноза.

Почему дети болеют раком?

За год в Татарстане выявляется в среднем порядка 100 онкологических пациентов детского возраста. В какие-то годы — 90 в какие-то — 110, но общая заболеваемость обычно колеблется в небольших пределах от этого числа.

Но почему дети в принципе болеют? Этот вопрос задают онкологу родители каждого пациента. На этот вопрос могут быть разные ответы. Первый — чисто «технический»: злокачественные опухоли возникают, когда иммунная система по какой-то причине не узнает появившиеся опухолевые клетки и не уничтожает их. Ведь в норме злокачественные клетки возникают в организме каждую минуту. И если иммунитет не увидел какую-то из них и не уничтожил — из одной клетки появляется две. Из двух — четыре. Из четырех — шестнадцать. Могут пройти несколько лет, прежде чем процесс станет заметным, и опухолевых клеток в крови станет столько, что их можно будет увидеть при анализе.

Но не такого ответа ждет родитель. Ему нужно знать, почему так происходит. Почему иммунная система, ее Т-клетки не справились со злокачественным процессом. Что запустило его развитие. Но найти однозначный ответ на этот вопрос — задача, которая порой не имеет решения.

— Причиной может стать протекание какой-то вирусной инфекции. Может быть виновата экология. А могут — особенности иммунной системы. Что произошло в конкретный момент — думаю, никто не скажет. Бывают опухоли, возникшие на фоне первичных иммунодефицитов, когда иммунная система изначально не работает, как нужно. А бывает так, что ребенок никогда даже гриппом не болел, и вдруг у него в трехлетнем возрасте возник острый лимфобластный лейкоз. Это, кстати, чаще всего у нас и происходит: ребенка отдают в детсад, проходят медосмотр, и внезапно обнаруживаются опухолевые клетки в штатном анализе крови. Кстати, у таких маленьких детей зато и самые хорошие результаты лечения, — рассказывает наш герой.

Иногда развитие онкологической болезни обусловлено генетической предрасположенностью, но, как рассказывает доктор, таких пациентов абсолютное меньшинство. В подавляющем большинстве случаев лейкозы и другие онкогематологические болезни по наследству не передаются.

Валерий Юрьевич рассказывает о своей работе с радостью, с улыбкой и с большой увлеченностью. Он признается: абсолютных альтруистов в мире нет, и все мы получаем за свой труд вознаграждение, но для него есть особенная радость в том, когда он понимает, что вылечил пациента. В том, когда получает весточку через много лет от кого-нибудь из своих прежних пациентов: «У меня все хорошо, я здоров, вот фотография моей семьи, спасибо, доктор».

— Эту радость сложно с чем-либо другим сравнить. Я считаю, что наша работа — супер-благодарная. Мы ведь понимаем, что без наших усилий этим детям грозила бы смерть. А с нашей помощью они не просто живут — они живут полноценной нормальной жизнью, как и все остальные люди, — говорит наш герой.

Среди негативных моментов рабочего процесса, как и подавляющее большинство героев нашей рубрики, Валерий Юрьевич называет бумажную работу — ему-то самому больше нравится работа с людьми, общение с пациентами и их родителями. Но с 2022 года он заведует отделением, а это означает новый уровень административного вовлечения, так что без заполнения документации все равно никуда.

За пределами больницы наш герой, в первую очередь, вовлеченный молодой отец: так сложилась жизнь доктора, что у него еще маленькие дети. Дочка пошла во второй класс, сынишка еще только в следующем году отправится в первый.

— Так что, наверное, мне придется жить вечно, — шутит доктор.

Наш герой не чужд спорта — например, обожает плавать в открытой воде. Говорит, это замечательно расслабляет: уплыть подальше и релаксировать в окружении только воды и неба. Раньше его активный плавательный сезон начинался в апреле и заканчивался в ноябре. После ковида Валерий Юрьевич слегка сдвинул границы этого периода — теперь начинает плавать в мае, а в октябре уже заканчивает.

Когда мы спрашиваем, о чем мечтает Валерий Юрьевич, он, не задумываясь отвечает:

— Во-первых, мне хочется, чтобы все наши пациенты выздоравливали. Я уверен в том, что таргетная терапия со временем победит, и что результат лечения будет стопроцентным. А во-вторых, мне бы хотелось счастья своим детям, чтобы они прожили долгую счастливую жизнь. Это ведь мечта любого человека!