Лилия Зиганшина, КФУ: «В СССР система регуляции лекарственных средств была одной из самых эффективных в мире»

— Лилия Евгеньевна, для начала — когда было зарегистрировано российское подразделение организации Кокрейновского сотрудничества?

— 11 июля прошлого года ректор Казанского федерального университета Ильшат Рафкатович Гафуров подписал приказ, в соответствии с которым в КФУ отныне работает официальный научно-образовательный центр доказательной медицины «Кокрейн Россия». С этой даты «Кокрейн» присутствует в стране официально, легитимно и в полном соответствии с действующим законодательством. Хотя, конечно, это не начало с белого листа — я начала работать с сотрудничеством «Кокрейн» в 2003 году. На протяжении многих лет свой основной предмет — клиническую фармакологию, я старалась преподавать на основе Кокрейновских доказательств. Следовать этому же пути я убеждала и своих коллег. Сотрудничество с «Кокрейн» качественно меняет образовательный процесс, поскольку мы «питаемся» лучшей в мире научной медицинской литературой.

— Что из себя представляет организация Кокрейновского сотрудничества?

— Это международная некоммерческая организация, зарегистрированная в 1993 году в Великобритании в качестве благотворительной, носящая имя Арчибальда Лемана Кокрейна, впервые предложившего идею систематического рассмотрения и критической оценки всех результатов клинических исследований. Зародилась она на базе Оксфордского университета. К настоящему времени «Кокрейн» объединяет более 130 стран и находится в официальных отношениях с профессиональным (на западе принято говорить — техническим) агентством ООН — Всемирной организацией здравоохранения. Для ВОЗ «Кокрейн» является think tank, дословно, двигателем мысли: огромная доля разработок и рекомендаций ВОЗ, которые потом направляются правительствам государств, основана на результатах Кокрейновских систематических обзоров. Один из основополагающих принципов работы «Кокрейн» — неприятие любого конфликтного финансирования, то есть финансирования со стороны фармацевтических компаний или аффилированных с ними благотворительных фондов и других производителей и/или дистрибьюторов продуктов и изделий для здравоохранения. Работа подразделений «Кокрейн» всегда финансируется из государственных источников.

— А чему посвящен ваш обзор?

— Название нашего обзора «Церебролизин для лечения острого ишемического инсульта». Тема очень актуальна для России, стран постсоветского пространства, азиатских государств — Вьетнама, Китая и др., а также Восточной Европы. То есть всех тех регионов, где происходит активное продвижение препарата.

«Название нашего обзора «Церебролизин для лечения острого ишемического инсульта». Тема очень актуальна для России, стран постсоветского пространства, азиатских государств – Вьетнама, Китая и др., а также Восточной Европы». Фото irecommend.ru

— В нашем обзоре показан потенциальный вред препарата. Он, действительно, очень раскручен, при этом он стоит довольно дорого. Его вводят не то, чтобы амбулаторно — многие пациенты назначают и вводят его сами себе, полагая, что вытяжки из мозга свиней могут существенно улучшить мозговое кровообращение…

— Вы сказали, что тема вашего обзора актуальна для России, Азии, стран СНГ и Восточной Европы. Это значит, что в Америке и Западной Европе этот препарат не применяется?

— Да, для Америки и Западной Европы этот вопрос абсолютно неактуален — даже при всех чудовищных недостатках их регуляторных систем, препарат с настолько недоказанной эффективностью никто применять не будет, а тем более, включать в стандарты лечения и в списки для страхового или бюджетного возмещения. Это возможно только там, где система регулирования лекарственного рынка еще не отстроена.

Кстати, церебролизин выпускает австрийская фармацевтическая компания EBEWE PHARMA. При том, что в Германии он не применяется, нашлись «защитники» препарата и там: во время нашей работы над обзором мне написал немецкий профессор, ссылка на исследования которого имеется в нашем обзоре. О церебролизине он писал исключительно в превосходных степенях. Хотя его исследования, о которых говорится в нашем обзоре, были частично или полностью спонсированы самой же EBEWE Pharma — производителем церебролизина.

— Есть ли у организации Кокрейновского сотрудничества стандарты — как часто должны публиковаться обзоры и как определяются их темы?

— Считается, что в идеале систематический обзор должен обновляться минимум раз в два года, но все должно решаться индивидуально, в зависимости от важности заявленной темы для общественного здоровья, для организации самих систем здравоохранения. Ежегодно редакционный совет «Кокрейн» публикует на своем сайте список приоритетных вопросов — они должны быть значимыми, а не, простите за грубое выражение, высосанными из пальца. К сожалению, в научной среде это не всегда понимается и принимается: все мы обязаны писать и публиковаться…

Кокрейновское сотрудничество же дает нам инструменты, методологию и даже в некотором роде философию, что работать надо только над теми проблемами, которые действительно определяют развитие здравоохранения. И уж тем более не должно быть сравнения одной торговой марки с другой торговой маркой одного и того же действующего вещества — это вопрос регуляторных органов, а при переносе во врачебную среду он становится, скорее, вопросом маркетинга, а не медицинской науки.

«Кокрейновское сотрудничество же дает нам инструменты, методологию и даже в некотором роде философию, что работать надо только над теми проблемами, которые действительно определяют развитие здравоохранения». Фото russia.cochrane.org

Что касается периодичности обзоров, то даже когда я начинала свое сотрудничество с организацией в 2003 году, то есть через десять лет после того, как «Кокрейн» был зарегистрирован, их было немного. Сейчас же число работ растет даже быстрее, чем экспоненциально. Думаю, новый обзор выходит каждый день — направлений исследований и групп, работающих по этим направлениям, очень много.

— Выходит, вас к теме церебролизина подтолкнула проблема количества инсультов в России?

— Отчасти, да. Это был вопрос, поставленный нами в соответствии с потребностями нашего здравоохранения, хотя первый мой опыт сотрудничества с «Кокрейн» лежал в другой области — в области инфекционных заболеваний: я работала в группе профессора Пола Гарнера — координирующего редактора Кокрейновской группы инфекционных болезней, специалиста в области общественного здоровья. Мы работали над Кокрейновским обзором по использованию фторхинолонов для лечения туберкулеза. Но поскольку подходы к ведению туберкулез в России и на Западе несколько различаются, после трех публикаций обзора пришло понимание, что этот вопрос не требует дальнейшей разработки. Тогда профессор Пол Гарнер подсказал мне — посмотри, в лечении каких болезней у вас есть значительные перекосы. Между тем, я тогда активно работала в составе секретариата формулярного комитета Министерства здравоохранения РТ. Мы регулярно ездили по учреждениям здравоохранения с проверками, и я отлично владела ситуацией, где, в каких количествах и насколько оправданно (или неоправданно) используются лекарственные средства. Я прекрасно знала, что с церебролизином ситуация просто аховая (точно также, кстати, как сейчас она аховая с еще одним препаратом для улучшения мозгового кровообращения, который сегодня используется очень активно — актовегином). И тогда, в 2003 году, я написала в инсультную группу «Кокрейн» с предложением темы, обосновала ее актуальность, которая группой была принята сразу же. В 2006 году был опубликован протокол, своего рода преамбула к будущему обзору.

— Насколько Кокрейновские обзоры являются авторитетными источниками для врачей и организаторов здравоохранения?

— Весьма авторитетными! Кокрейновский систематический обзор является одним из оснований для формирования клинических рекомендаций, ограничительных и формулярных списков, других инструментов политики здравоохранения. Так работает весь мир. Очень надеюсь, что наш обзор все-таки приведет к тому, что компания-производитель перестанет так отчаянно продвигать его в России, используя тот факт, что культура доказательной медицины, построенная в СССР, была утрачена, а новая так пока и не появилась. Кстати, за два месяца, прошедшие со времени опубликования обзора по церебролизину, я уже получила приглашения опубликовать его короткую версию в ведущем мировом медицинском журнале, посвященном ишемическим инсультам «Stroke/инсульт», который выпускает American Heart Association's — «Американская ассоциация сердца»; он уже прошел этап рецензирования и вот-вот должен выйти в свет. Мы получили приглашение к публикации краткой версии обзора в журнале «Доказательная медицина» (Journal of Evidence-Based Medicine).

— Тема вашего следующего обзора уже известна?

— Да, уже готов и принят к печати протокол по эффективности использования препарата габапентин в монотерапии для лечения эпилепсии. Кроме того, сейчас мы активно работаем по синдрому дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых — разрабатываем протокол по изучению влияния группы лекарств (условно ее можно назвать «селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина»). То есть работы у нас — полные руки. Кстати, один из замечательных принципов работы организации Кокрейновского сотрудничества — отсутствие дублирования усилий, что осуществляется с помощью регистрации названий, то есть заявления темы: таким образом, если проблема обозначена одной группой ученых, другая за нее браться уже не будет, а будет разрабатывать другую, важную для общественного здравоохранения тему. И еще один важный момент — само слово «сотрудничество», сам смысл сотрудничества. В нашей стране все как-то увлечены конкуренцией, победой в этой борьбе. Но конкурентными надо быть, если ты выпускаешь ботинки или холодильники — у кого товар лучше и дешевле, тот и выигрывает. Медицина, здравоохранение, общественное здоровье — это не тот случай. Только в сотрудничестве можно решить наиболее значимые проблемы в этой области. А работы хватит на всех.

Когда ко мне приходила representatives of consumers в группе профессора Пола Гарнера, чтобы попытаться сделать резюме на простом языке по туберкулезу, я далеко не в полной мере понимала значимость этого «продукта». Я думала: «Да, наверное, можно изложить обзор на обывательском языке, но ведь Кокрейновский обзор — это так красиво, так профессионально, так академически». Фото yumuz.ru

— Лилия Евгеньевна, Кокрейновский систематический обзор — это продукт, который интересен исключительно профессионалам, или он доступен для понимания и людям, не связанным с медициной?

— Конечно, сами Кокрейновские систематические обзоры адресованы профессионалам здравоохранения — медикам, провизорам, организаторам здравоохранения и т. д. Но сейчас перед организацией стоит задача сделать результаты доступными для всего населения. С середины нулевых стали разрабатываться plain language summaries — резюме на простом языке. Это делают либо сами авторы внутри группы, либо representatives of consumers — представители потребителей. Когда ко мне приходила representatives of consumers в группе профессора Пола Гарнера, чтобы попытаться сделать резюме на простом языке по туберкулезу, я далеко не в полной мере понимала значимость этого «продукта». Я думала: «Да, наверное, можно изложить обзор на обывательском языке, но ведь Кокрейновский обзор — это так красиво, так профессионально, так академически». Но теперь я знаю, что сделать понятной для понимания простого человека довольно сложную медицинскую информацию — это, во-первых, сложнее, а во-вторых, и, наверное, в-главных, важнее. Тем более в медицинском плане люди в нашей стране более просвещенные, чем в Европе.

— Вы считаете? А как же профессиональная шутка врачей, что в России не две, а три беды — к двум традиционным надо прибавить самолечение?

— Я в этом убедилась на личном опыте, пожив в Великобритании и Швейцарии. Там люди, профессионально с медициной не связанные, вообще ничего о медицине не знают. А у нас порой врачи удивляются, насколько пациент осведомлен о своей болезни. Уж представители науки — я не говорю сейчас о медицине — многие из них любят читать специализированную литературу, они владеют терминологией.

— Сколько сейчас в библиотеке «Кокрейн» plain language summaries на русском языке?

— Сегодня, в день нашего разговора, — это 1050 резюме. В день, когда это интервью увидят читатели, будет больше, так как пополнение идет каждый день. «Кокрейн» отслеживает число просмотров по каждому языку. И востребованность резюме на русском языке постоянно растет. Форма plain language summary — очень востребована и среди врачей — это квинтессенция информации. А потом уже медик решает для себя, надо ему читать весь обзор, или нет, или для его клинического мышления достаточно информации, изложенной в резюме.

Кстати, помимо резюме делаются еще и блогшоты — презентации из одного слайда, в которой в три предложения «утоптан» весь смысл Кокрейновского обзора: описание проблемы, заявление о том, сколько исследований подверглось анализу и какое число больных попали в поле зрения автора обзора, и, собственно, резюме. Плюс ссылка на сам обзор и plain language summary. Наконец, есть еще подкасты — короткие аудиоролики примерно с тем же содержанием.

«Связь между приемом талидомида и появлением на свет детей-инвалидов была абсолютно доказана. И ведь случилось это, опять же, в тех самых развитых странах, государствах Западной Европы, а не в странах третьего мира». Фото egloos.com

— Можно ли сказать, что «Кокрейн» противостоит Big Pharma? Вы ведь в начале нашего разговора сказали о том, что проблема использования церебролизина в лечении инсультов актуальна для России, Азии и Восточной Европы, то есть «третьих стран». И что Америка и Западная Европа, где работает Big Pharma, намеренно выпускает препараты с недоказанной клинической эффективностью на развивающиеся рынки?

— Это слишком популистски и упрощенно. Да, Америка и Западная Европа — это вотчина Big Pharma, со всеми ее перекосами и даже извращениями. Но и в Америке, и в Западной Европе были трагедии, которых не было у нас. Причем речь идет не о каких-то отдаленных временах — это самая что ни на есть новейшая история.

Самый большой скандал в лекарствоведении XXI века, и я об этом только что рассказывала в вводной лекции к предмету «Клиническая фармакология» — это скандал с препаратом рофекоксиб (это международное непатентованное название; торговое наименование препарата — виокс), который выпускала американская компания Merck. Препарат получил одобрение комитета по продуктам и лекарственным средствам США в 1999 году. И уже в 2002 году был опубликован Кокрейновский систематический обзор о том, что этот препарат является причиной инфрактов миокарда и ишемических инсультов. За то, чтобы оставить препарат на рынке, компания боролась с клиническими фармакологами всего мира. Я сама участвовала, пусть и заочно, в судебном разбирательстве, инициированном компанией против моего коллеги, заведующего кафедрой клинической фармакологии Каталонского университета — Хуана Рамона Лапорта, который опубликовал информацию о рисках, связанных с применением Виокса (рофекоксиба) в лекарственном бюллетене. Производитель, компания Merck подала к профессору иск за осквернение ее имени. Мы писали письма поддержки, они были опубликованы, о них узнала широкая врачебная общественность. Сила доказательств была настолько неоспоримой, что компания вынуждена была отозвать препарат с рынка. Мир узнал об этом в сентябре 2004 года, когда новость о том, что компания проиграла суд, вышла в прессе. Препарат был отозван на пике его популярности — к тому моменту виокс принимали более 20 млн человек по всему миру, и он приносил компании 10 процентов всей прибыли. А мой коллега был целиком оправдан; на его сторону безоговорочно встала и ВОЗ.

— Виокс продавался и в России?

— К счастью, компания успела только зарегистрировать его у нас, оплатить все необходимые регистрационные пошлины. Однако вступить в фазу активной промоции (продвижения или маркетинга) препарата в нашей стране компания не успела. Хотя в Америке в его продвижение вкладывались миллиарды долларов. Препарат рекламировался напрямую потребителю: не в той форме, что «Пойдите и купите!» — он продавался только по рецепту, но «Пойдите к своему врачу и попросите его выписать вам виокс».

— А ведь была еще и талидомидовая трагедия…

— Это вообще классический, хрестоматийный пример лекарственной катастрофы. В первой половине 50-х годов в ФРГ был разработан транквилизатор талидомид. В 1955-м бесплатные образцы препарата были высланы докторам ФРГ и Швейцарии. Двумя годами позже препарат был официально выпущен в продажу. В течение еще нескольких лет талидомид поступил в продажу в 46 странах, хотя независимых (независимых от фармкорпораций) исследований не проводилось. Этот препарат в качестве противотревожного средства принимали и подверженные тревожным депрессиям и тревожным состояниям беременные женщины. В итоге в период с 1956 по 1962 годы в мире по разным подсчетам родились от восьми от 12 тысяч малышей с тяжелыми врожденным уродствами, и больше всего — с недоразвитыми, ластообразными конечностями. Связь между приемом талидомида и появлением на свет детей-инвалидов была абсолютно доказана. И ведь случилось это, опять же, в тех самых развитых странах, государствах Западной Европы, а не в странах третьего мира. Не в Советском Союзе, где была выстроена четкая, жесткая регуляторная лекарственная система. В 80-е годы я участвовала в выводе на рынок нашего, казанского препарата димефосфона. Вы даже не представляете, как сложно было пройти через фармакологический комитет Минздрава СССР. А сейчас все развалилось — регистрационные удостоверения компаниями просто покупаются.

Продолжение следует