«Сейчас медицина из искусства превратилась в точную науку»

«В мединститут ты точно не поступишь — химию не сдашь»

В отличие от множества своих коллег Петр Викторович не лелеял мечту стать доктором с детства. Он рассказывает, что хотел быть писателем: в юношестве чувствовал в себе литературные способности. Но признается: похоже, это была слишком высокая претензия. Тем не менее выбор его пал на медицинский институт, потому что были в истории русской литературы великие писатели-врачи — например, Чехов и Булгаков.

— Так что я решил: стать писателем медицинское образование мне точно не помешает. И начал готовиться к экзаменам в мединститут. В те времена не было никаких курсов подготовки, так что работал самостоятельно. В школе у меня были проблемы с химией, наша учительница мне даже говорила: «В мединститут ты никогда не поступишь, потому что химию не сдашь». Я целый месяц упорно занимался. И изучил ее так хорошо, что экзаменаторы были в полном восторге, я получил пять без вопросов. А вот за сочинение мне почему-то поставили тройку, хотя я уверен, что написал его хорошо.

Но баллов для поступления Горшенин набрал достаточно, и его зачислили. Правда, не на лечебный факультет, куда он собирался изначально, а на педиатрический: до лечфака не хватило одного балла. Дело в том, что в 1964 году, как и всегда, туда был слишком большой конкурс, и успешных абитуриентов перераспределили на менее престижные факультеты. Петр Викторович вспоминает интересный факт: в тот год в медицинский приняли всех юношей, которые сдали экзамены на положительные баллы. А вот девушек отсеивали более жестко.

Словом, в педиатрию Горшенин попал случайно и даже считал это несправедливым. Но тот самый один недобранный балл предопределил его судьбу на всю жизнь. И через пять лет наш герой получил педиатрическую специальность. Потом был выбор специализации:

— Выбор специализации у врачей, особенно у молодых мужчин, происходил довольно однотипно. Тогда было советское время, всех обуревала романтика и стремление к некоторому экстриму. Так что молодые люди были склонны к экстремальным специальностям, а в бытовом понимании в медицине ею была хирургия: кровь, резать и все в этом духе. И я пошел работать в детской хирургии. Тогда как раз упразднили интернатуру, но в 1970 году ее вновь создали. Так что я получил удостоверение интерна по детской хирургии за номером 2. Но нужны были не только хирурги, но и анестезиологи-реаниматологи, специализирующиеся по детству. У меня был выбор — кем стать. И я выбрал анестезиологию-реаниматологию, мне это показалось интереснее.

Я получил удостоверение интерна по детской хирургии за номером 2. Но нужны были не только хирурги, но и анестезиологи-реаниматологи, специализирующиеся по детству. У меня был выбор — кем стать. И я выбрал анестезиологию-реаниматологию.

«Советская медицина была очень отсталой»

Учился Горшенин у больших врачей: как раз тогда в Казани была организована кафедра по детской хирургии — сделал это легендарный профессор Рокицкий, приехавший в Татарстан из Минска. Сначала ординатура по детской хирургии была организована на базе горбольницы №6, но довольно быстро ее перевели в горбольницу №15. Там под детскую хирургию было выделено 2 этажа — так начало развиваться это направление.

А вот детской реаниматологии в начале семидесятых в СССР не существовало как таковой. Спасением пациентов занимались профильные врачи. Например, хирург ребенка и реанимировал, и оперировал, и потом лечил.

— Но надо понимать: наши руководители приехали из прогрессивного на тот момент Минска. Их шеф был известным ученым, который часто ездил в Великобританию: у него было имя, авторитет, он был выездной. Оттуда он и привез новейшие на тот момент достижения, — рассказывает Петр Викторович. — Советская медицина на тот момент была очень отсталой в техническом плане. Несмотря на то, что подготовка специалистов была на высоком уровне, по технике мы очень отставали. У нас не было практически ничего. А железный занавес не позволял нам получать новую информацию. Литературы не было совершенно: был советский учебник и одна чешская книжка по интенсивной терапии. Вот и все.

Но поскольку в Казань приехали прогрессивные медики с запада СССР, то решено было выделять именно детскую реаниматологию и развивать ее в Татарстане. А ближайшей к ней специальностью, направленной именно на тяжелых больных, была анестезиология. Потому-то детских анестезиологов выделили в группу «интенсивистов», которые курировали реанимационных больных до того момента, пока их состояние не улучшалось. Так Петр Викторович Горшенин и стал первым детским реаниматологом в Татарстане.

— Тогда в отделении детской хирургии создали специальную палату для таких больных. Мы курировали ее пациентов, которым требовалась интенсивная терапия. Так зародилась интенсивная терапия и реанимация — в детской хирургии, — говорит доктор.

Несмотря на то, что подготовка специалистов была на высоком уровне, по технике мы очень отставали. У нас не было практически ничего. А железный занавес не позволял нам получать новую информацию. Литературы не было совершенно: был советский учебник и одна чешская книжка по интенсивной терапии. Вот и все.

«Большинство жалоб возникает из-за нарушения врачебной этики»

Петр Викторович рассказывает, в чем разница между детской и взрослой медициной. Она, по его словам, заключается в основном даже не столько в физиологических, сколько в психологических особенностях. «Взрослому» доктору, например, часто присуща боязнь маленьких детей, многим страшно за них браться. Кроме того, диагностировать взрослого легче, чем ребенка, особенно совсем маленького:

— Ведь когда перед тобой лежит маленький ребенок, который пищит, кричит, ничего не говорит, надо с ним разбираться, понять, что с ним. И катетер ему просто так не поставишь: тоненькие вены, нужна огромная точность. Другое дело — взрослый человек, у которого и вены хорошие, и рассказать он может, что с ним и где у него болит. Диагностировать ребенка приходится порой наощупь. И вот этот психологический барьер, пожалуй, обычно и служит основным препятствием перехода из взрослой медицины в детскую.

А если брать анестезиологию, то детскому доктору приходится быть более точным при расчете дозировок препаратов: например, во взрослой сети наркоз дается независимо от возраста, а в детской — на каждый возраст требуется своя доза.

— Все это развивает точность, специфический подход. Конечно, он обязан быть в медицине всегда, независимо от возраста пациента. Но повышенная точность и тщательность более характерна все-таки для «детства», — объясняет Петр Викторович.

И еще один психологический момент — разговор с родителями. Это очень сложно всегда, а особенно когда речь идет о реанимации. Горшенин много лет проработал заведующим отделением, и в его обязанности входило в том числе и общение с родителями. Он говорит, что строить его надо на принципах доброжелательности и максимальной информативности:

— Общение с родителями — это большое искусство. Должна быть открытость, доброжелательность. Я всегда подробно рассказывал, что с ребенком происходит. Любую сложную проблему, медицинскую информацию пытался объяснить простыми словами. Снимки показывал, все пояснял. Конечно, требуется и большое терпение. Но все это просто необходимо. В медицине известно, что большинство жалоб возникает из-за нарушения врачебной этики, от деонтологии, от не очень корректных разговоров с родственниками. Можно лечить пациента прекрасно и вылечить его, но, если ты был некорректен с родственниками или нагрубил, они обязательно напишут жалобу.

Можно лечить пациента прекрасно и вылечить его, но, если ты был некорректен с родственниками или нагрубил, они обязательно напишут жалобу.

«Своего ребенка я бы сам лечить не взялся никогда!»

Родителей пациентов нельзя излишне обнадеживать, нужно всегда находить баланс, рассказывает Горшенин.

— Бывает такое: поступает ребенок не самый тяжелый, и прогноз представляется неплохим, а потом все ухудшается — и он умирает. Ты не можешь сделать ничего. И если ты родителям уже успел сказать, что ситуация терпимая и ребенок через какое-то время выпишется, конечно, у них совсем другая реакция. Конечно, и у меня такое случалось, и это были очень тяжелые ситуации. Поэтому всегда, говоря с родителями, мы имеем такую вероятность в виду. Нет, мы не говорим: «Ваш ребенок умрет». Но говорим: «Состояние тяжелое, иначе в реанимацию он бы не попал. Мы надеемся, что все будет хорошо, но вероятность печального варианта или осложнений остается».

Петр Викторович рассказывает, что врачу тоже тяжело говорить родителям неутешительные вещи. Особенно если врач начинающий. Но, основываясь на своем полувековом опыте, он говорит: нельзя реагировать на каждого пациента как на собственного ребенка. Иначе резко падает объективность, и слишком велик риск ошибки:

— Лежит перед тобой тяжелый ребенок, и ты вспоминаешь своих детей, которые тоже могли бы оказаться на этом месте. Это, конечно, влияет на подход. Объективность сразу падает. Такого подхода к пациенту надо избегать! Должна быть определенная реакция. Выдержка, если хотите. Потому что если на каждого пациента мы будем реагировать так же эмоционально, как на своего ребенка, мы не сможем их лечить. Меня иногда спрашивают: «А если бы это был ваш ребенок, вы бы его так же лечили?» Да я бы своего ребенка сам лечить не взялся никогда! Потому что я не могу объективно подойти и, естественно, могу допустить ошибки. Поэтому, конечно, эта работа требует определенной привычки, иначе ты просто сгоришь.

Но и психологическая отдача у реаниматологов колоссальная: ведь за минувшие годы летальность в их работе снизилась с 14% до 6%. А значит, 94 ребенка из 100, попадающих в реанимацию, удается отобрать у смерти. Петр Викторович признается: когда к ним поступает умирающий ребенок, а через неделю его жизни ничего не угрожает, это огромный заряд бодрости и ни с чем не сравнимая радость. И вот ее-то врачи позволяют себе чувствовать без ограничений, ведь надо же чем-то подпитывать свое эмоциональное состояние.

Да я бы своего ребенка сам лечить не взялся никогда! Потому что я не могу объективно подойти и, естественно, могу допустить ошибки. Поэтому, конечно, эта работа требует определенной привычки, иначе ты просто сгоришь.

«Медицинские стандарты — кристаллизация опыта, накопленного врачами»

Медицинские стандарты и алгоритмы многим со стороны кажутся святотатством: как же так, неужели врач должен лечить пациента по бумажке? А как же полет мысли, как же искусство врачевания? Но у Петра Викторовича есть с чем сравнить, и он убежденно говорит: в большинстве случаев стандарты — это правильно. И объясняет, почему:

— Сейчас медицина из искусства превратилась в науку. Когда мы начинали, это было чистейшей воды искусство. Врачу нужна была огромная интуиция, ведь мы работали наощупь. А сейчас настолько все хорошо изучено, каждая болезнь, каждый синдром разложены по полочкам — и диагностически, и по лечебной части. И выработан стандарт лечения. Поступает больной с определенным списком симптомов, значит, по стандартам, надо делать с ним определенный список манипуляций. По-настоящему стали говорить о жестких стандартах, алгоритмах лечения в 1990-х годах, когда у нас появилась возможность общения с зарубежными источниками. Конечно, было очень много противников. Они говорили, что у врача должно быть медицинское мышление, а вы лишаете его возможности думать: «Что это за врач? Это автомат, так работать нельзя». Но постепенно стало ясно: стандарты — кристаллизация опыта, накопленного врачами. А передача опыта — это очень важно в нашей профессии. Ведь врачи, которые накапливают огромный личный опыт, рано или поздно уходят. А на их место приходят другие. И каждый из них — чистый лист.

Конечно, можно много говорить о наставничестве. Петр Викторович и сам в бытность свою заведующим отделением регулярно набирал интернов и целый год их учил лично: старался передать все, что знал сам, научить всему, что умел. Но так было не везде. Бытовала среди опытных докторов и такая точка зрения: «А почему я должен передавать свой опыт? Я его с таким трудом нажил. Вот если бы мне заплатили за это, тогда я еще понимаю».

— И это логично, кстати, ведь в других странах за наставничество платят, — пожимает плечами Горшенин. — Так что далеко не все склонны передавать собственный врачебный опыт. Но преемственность-то должна быть. И создание стандартов и алгоритмов ее сохранило. Процесс лечения стал прогнозируемым. Диагностика отлажена, медицинские манипуляции, лечение тоже. Если есть диагноз, значит, есть лечение, и оно правильное и проверенное долгими годами и сотнями тысяч пациентов. И нечего голову ломать!

Конечно, доктор соглашается, что бывают случаи, выпадающие из стандартов, но их процентов 10 от общего количества.

Стандарты — кристаллизация опыта, накопленного врачами. А передача опыта — это очень важно в нашей профессии. Ведь врачи, которые накапливают огромный личный опыт, рано или поздно уходят. А на их место приходят другие. И каждый из них — чистый лист.

Сосуд преткновения: как физика помогла медикам

Петр Викторович вспоминает один из таких случаев, отклоняющихся от стандартов. Правда, случился он в 1972 году, когда никаких медстандартов и не было, но и сейчас доктора нешуточно поломали бы над ним голову.

— Это было на самой заре нашей работы. Урологи оперировали 12-летнюю девочку, у нее был гидронефроз (расширение почечных лоханок). На операционном столе они увидели у нее аномалию: сосуд, который питает почку, проходил в нетипичном месте и давил на мочеточник, затрудняя отток мочи. Хирурги сдвинули этот сосуд в сторонку, зафиксировали его, освободили мочеточник. А когда после операции девочку привезли в палату, у нее вдруг подскочило давление — до 200 с лишним! Мы все в шоке! Как же так? У ребенка давление 200 — у нее же инсульт будет сейчас! Бросились снижать, и получалось у нас плохо, даже несмотря на то, что тогда для детей были разрешены сильнодействующие препараты, которых сейчас нет. С большим трудом мы боролись с этим три дня.

И тогда медики… занялись физикой. Заведующий отделением откопал в библиотеке английскую переводную книжку, которая называлась «Физика для анестезиологов». В ней все законы физики интерпретировались для организма человека. В этой-то книге доктор и прочитал, что изменение положения сосуда приводит к снижению кровотока.

— И стало понятно, что сдвиг сосуда у нашей пациентки привел к уменьшению количества крови, и у девочки развилась так называемая ренальная гипертензия. То есть мы чисто теоретическими измышлениями причину нашли. А как с этим было бороться? Только восстановить статус кво. Позвали хирургов и сказали: либо мы теряем пациентку, либо вы возвращаете на место сосуд, который вы сдвинули. Очень долго уговаривали их, в конце концов они вняли голосу рассудка — и давление мгновенно нормализовалось. Это была чистой воды механика. И девочка выздоровела!

А вот чудесных спасений доктор на своем веку не помнит. Он говорит: чудес в медицине не бывает, за них принимают, как правило, ошибки диагностики. Например, в его практике (еще в те времена, когда не было кардиографов у операционного стола) было несколько случаев, когда «оживали» пациенты, признанные мертвыми. Пульс у ребенка не прощупывался, кожа синела, зрачки были расширенными, дыхания не было, врачи констатировали смерть. А через некоторое время сердце вновь билось, пациент дышал. Но Петр Викторович объясняет: кардиограф, в отличие от доктора, смог бы зафиксировать даже самое слабое биение сердца. Так что это были не чудеса, а ошибочная диагностика смерти. Правда, ни один из этих пациентов не выжил: мозг к моменту «оживления» уже был мертв, и прожить этим детям удавалось всего несколько часов, максимум — дней…

Даже сейчас, когда, казалось бы, эффективность прививок доказана и известно, что «Спутник V» — это хорошая эффективная вакцина, в интернете до сих пор кто-то продолжает говорить, что вакцина недотестирована, не проверена, что испытания должны продолжаться три года, а не шесть месяцев. Но мы за три года все перемрем!

Болезни-«динозавры» и «телевизионные травмы»

Говоря о том, как изменилась картина для врача-реаниматолога за минувшие 50 лет, Горшенин рассказывает о болезнях, которые раньше убивали детей, а к сегодняшнему дню загадочным образом исчезли. Например, стафилококковая деструкция легких. По словам доктора, это было достаточно распространено в семидесятых годах XX века. Золотистый стафилококк поражал легкие детей раннего возраста.

— Он был очень вирулентный и высокопатогенный. Легкие «съедал» мгновенно, они начинали гнить и разваливаться в буквальном смысле: в них появлялись свищи, жидкость попадала в плевральную полость, легкие спадались. В таких случаях нужно было немедленно делать дренаж, ставить трубку. Патология была тяжелейшая, и лечить ее было очень сложно: ведь антибиотиков в нашем распоряжении тогда было мало. Пенициллин точно был, но он был неэффективен против этого возбудителя. Резистентность к нему у стафилококка к тому моменту сформировалась уже железная. Таких детей оперировали, пытались убрать пораженную легочную ткань. Но мало что помогало, летальность была высочайшая. Но постепенно эта патология начала сходить на нет. Ее стало меньше, меньше, и наконец она исчезла. И никто не может объяснить, куда она делась, что с ней случилось! Сейчас деструктивные поражения встречаются, но крайне редко, и течение у них совсем другое: да, это долго, сложно, но течение гораздо более доброкачественное, и пациенты сегодня от этого не умирают.

И еще одна «вымершая болезнь» — круп. Например, он описан у Булгакова в «Записках молодого врача» (глава «Полотенце с петухом»). Это инфекционное заболевание вызывается вирусом, оно поражало в основном малышей до трех лет. У ребенка возникало тяжелейшее воспаление вокруг голосовых связок, ребенок начинал задыхаться. Единственным способом спасти его было вставить в дыхательные пути трубку — заинтубировать пациента. И если за несколько дней опухоль (стеноз гортани) не проходил, то приходилось делать трахеотомию. Эффективным способом лечения крупа были и ингаляции, для этого даже делали специальные стеклянные колпаки, под которые помещали ребенка и в которые подавался ингаляционный пар с травами (например, с ромашкой). Ингаляции помогали далеко не всегда, так что и интубация, и трахеотомия были обычными спутниками крупа. Но постепенно исчезла и эта патология, теперь это просто ларингит.

— Куда оно исчезло? — спрашивает доктор. — Вирус трансформировался? Что с ним произошло? Мы не знаем…

Изменилась и картина детских травм. Как говорит Петр Викторович, сам механизм травм, конечно, не изменился, а вот причина их получения — очень сильно.

— Например, десять — пятнадцать лет назад была очень распространена так называемая «телевизионная травма». Когда на детей падали телевизоры. В прежние времена телевизор был не в каждой семье, да и уронить его было не так-то легко. А потом появилась промежуточная форма телевизоров — еще не такие тонкие и плоские, как сегодня, но уже и не такие устойчивые, как раньше. Ребенок пытался на него залезть, телевизор на него падал, итог — тяжелые черепно-мозговые травмы, повреждения мозга. Мы тогда говорили об этом очень много — не меньше, чем про выпадения из окон, которые распространены сейчас. Такого раньше не было: если ребенок маленький, окна всегда были закрыты! А сейчас появились пресловутые москитные сетки, поэтому родители оставляют окна открытыми — вроде бы ведь они защищены сетками. А сетки-то, оказывается, легко выдавливаются, и дети вместе с ними вылетают из окон. А еще стало больше детских травм ДТП, потому что чисто статистически машин стало намного больше, отношение к вождению совершенно изменилось: люди и пьяные ездят, и нарушают правила, — сокрушается доктор.

Сейчас уже однозначно понятно, что вакцина переносится хорошо, как любая прививка. И главное — она действует! Даже опыт моих знакомых реаниматологов, которые работают в ковидных реанимациях. Сейчас привитые туда практически не попадают, а если такое и случается — летальности среди них нет.

«Отрицание ковида — это огромная глупость»

Что касается коронавируса, то Петр Викторович повторяет слова своих коллег о том, что дети действительно болеют ковидом легче взрослых и зачастую бессимптомно. Новый штамм действительно более опасный. А реаниматологи, как рассказывает доктор, встречали в своих владениях коронавирусных пациентов, только когда в прошлом году появились случаи в отделении гематологии. Но это и понятно: эти дети проходили химиотерапию, поэтому иммунитет у них был практически нулевой. Но детских смертей от коронавируса в республике по-прежнему нет, да и в реанимации дети с ковидом бывают очень редко. Зато в целом коронавирусных маленьких пациентов становится больше: если раньше «красная зона» ДРКБ ограничивалась одним этажом, то теперь под ковид выделены уже два.

А что касается общественной дискуссии вокруг коронавируса и прививок от него, то по поводу этого доктор говорит:

— Причины для этого, конечно, есть, но, например, отрицание ковида, которое я до сих пор встречаю, — это огромная человеческая глупость. А по поводу вакцинации: к сожалению, слишком много ошибок было допущено в плане пропаганды вакцинации. И даже сейчас, когда, казалось бы, эффективность прививок доказана и известно, что «Спутник V» — это хорошая эффективная вакцина, в интернете до сих пор кто-то продолжает говорить, что вакцина недотестирована, не проверена, что испытания должны продолжаться три года, а не шесть месяцев. Но мы за три года все перемрем! Сейчас уже однозначно понятно, что вакцина переносится хорошо, как любая прививка. И главное — она действует! Даже опыт моих знакомых реаниматологов, которые работают в ковидных реанимациях. Сейчас привитые туда практически не попадают, а если такое и случается — летальности среди них нет. Все реаниматологи говорят в один голос: прививка однозначно эффективна!

Как говорит доктор, подростков вакцинировать все-таки стоит, как только Минздрав даст зеленый свет:

— Это такая же прививка, как и все остальные. Мы же прививаем детей по календарю, и это обязательно нужно. Благодаря этому мы избавились от оспы, от полиомиелита. И от ковида можем избавиться.

Мы ведь росли без телевизора, без гаджетов. Нам что делать было, кроме как на улице бегать? Сидели и читали. А сейчас у молодежи и детей есть другие развлечения, им есть из чего выбрать. Так что привычка читать книги уходит…

«То, что дети сегодня не привыкли читать — это понятно»

Вопреки своему детскому призванию художественных книг доктор не пишет. Правда, пишет научные труды: недавно закончил книгу о свертывающей системе крови и ее изменении при ковидной инфекции.

— Издать бы ее, да никто не торопится… А до настоящей литературы не дошло. Мне стало ясно, что таланта Паустовского или Солженицына у меня нет. Я много читаю, всегда оцениваю произведение с точки зрения языка, литературы. Всегда поражаешься: как автор мог такое выдать! Какую фантазию иметь надо!

А читает Петр Викторович много. В последние годы увлекся фэнтези и приключениями: например, очень положительно отзывается о саге Джорджа Мартина «Песнь льда и пламени» (правда, сериал «Игра престолов» считает более захватывающим). А еще в его электронной книге — Оруэлл, Достоевский, современные книги и классики мировой литературы. Доктор рассуждает:

— А вот то, что молодежь сегодня не привыкла читать, вполне понятно. Гаджеты вытесняют книги, информация там представлена коротко и удобно. Все уложено в десяти — двадцати строках. А книга большая и длинная, на нее надо много времени. И потом, не забывайте: привычки-то у них нет, откуда ей взяться? Мы ведь росли без телевизора, без гаджетов. Нам что делать было, кроме как на улице бегать? Сидели и читали. А сейчас у молодежи и детей есть другие развлечения, им есть из чего выбрать. Так что привычка читать книги уходит…

А на традиционный вопрос «Реального времени» о том, что Петр Викторович больше всего любит в своей работе, которой посвятил всю жизнь, он отвечает:

— Сейчас работа у меня относительно легкая: я консультирую коллег и иногда провожу анестезию пациентам. Все-таки в 76 лет не очень-то хочется бегать по операционным, понимаете? А пристрастия в работе у меня были очень разными. Я ведь был и рядовым врачом, и заведующим отделением. Мне очень нравилось руководить отделением, хоть это была очень тяжелая работа. Объясню, почему. Ощущение того, что ты приносишь пользу обществу, на этой работе было даже больше, чем когда ты просто врач. Ты организуешь работу, привносишь новое и видишь сдвиги. Раньше летальность была 14%, а сейчас стала 6%! Но, конечно, и сама работа врача приносит огромное моральное удовлетворение. Провести анестезию тяжелому пациенту, который умирает, и его на твоих глазах спасают на операционном столе... Представляете, какая это большая отдача?