Марат Садыков: «Мы меняем принципы оказания платной медпомощи в бюджетных учреждениях»

— Понимаете, о нашей работе судят прежде всего по тенденции к снижению смертности. У нас в республике этот показатель — 11,5, при этом рождаемость сейчас пошла вниз. Поэтому для нас сейчас важнее всего — стабильность, важно поддерживать показатели на достигнутом уровне. У нас индикативный показатель — продолжительность жизни. Везде население стареет, а рождаемость снижается, и вот этот пул — пациенты младенческого и старшего возраста — с ними и надо целенаправленно работать.

«Не надо придумывать велосипед»

— У падения рождаемости есть объективные причины, которые не от медиков зависят, — как же вы собираетесь переломить тенденцию, если не можете на нее влиять?

— Мы должны к проблеме младенческой смертности подходить как бы отодвигаясь назад. Начинать с женских консультаций, перинатального скрининга, чтобы вовремя, до 22 недель, найти врожденные пороки, которые составляют большой процент среди причин младенческой смертности, и, если они несовместимы с жизнью, должны своевременно провести искусственное родоразрешение. А жизнеспособные дети с врожденными пороками должны сразу, автоматически поступать в перинатальный центр, а не рождаться где-то в ЦРБ. Чтобы их потом не транспортировать с риском для жизни! Велосипед тут придумывать не надо, рецепт простой — не надо доводить до трагедии. Отсюда вывод: наша медицина должна быть профилактической, значит, нужна хорошая, мощная диагностика.

— То есть вы, Марат Наилевич, намекаете на диспансеризацию. А у населения к ней отношение сложное, многие считают ее бесполезной формальностью…

— Диспансеризация — не формальность… Мы хотели бы все так называемые профилактические мероприятия совместить в единую информационную программу. У нас в республике реализуются федеральная программа диспансеризации, республиканская программа диспансеризации работников образования, профилактические мероприятия по выявлению профессиональной вредности и другие локальные подпрограммы. Мы должны создать паспорт здоровья каждого гражданина. Вот прошел некий Иванов Иван Иванович диспансеризацию, затем проходит обследование на производстве — и результаты должны сводиться в единую базу. Тогда ему лишний раз не придется делать рентгенологическое обследование, а мы сможем оценить качество профилактических мероприятий: здесь выявили что-то, а здесь нет — почему? Если выявлены отклонения, мы должны его направить целенаправленно дообследовать. Мы получим возможность своевременно направить его за счет средств ОМС на дорогостоящее дообследование на высокотехнологичном оборудовании в специальный центр, в стационар. И заодно мы получим картину структуры заболеваний трудоспособного населения, что немаловажно! Мы будем понимать, чем наши люди чаще всего болеют!

«Трудоспособный человек туда не приходит, он занят на работе. Приходят заболевшие, приходят пожилые. И они идут к участковому терапевту, а ведь в поликлиниках есть центры здоровья, где можно быстро и бесплатно пройти многие обследования!» Фото kzn.ru

— Но информационная программа должна наполняться, а откуда она наполнится, если люди на диспансеризацию не идут?

— Начнем с того, кто приходит в поликлинику. Трудоспособный человек туда не приходит, он занят на работе. Приходят заболевшие, приходят пожилые. И они идут к участковому терапевту, а ведь в поликлиниках есть центры здоровья, где можно быстро и бесплатно пройти многие обследования! И информация в базе появится, и человеку польза будет. Но в центры здоровья люди не идут. Даже не из-за неосведомленности, а просто они идут привычным путем — к терапевту, специалистам. Это отношение надо менять, надо информировать людей о том, какие у них есть возможности!

Если пациент не идет в поликлинику, поликлиника «идет» за ним

— В поликлинику активно ходят чаще всего пенсионеры — и жалуются на очереди, плохое отношение врачей…

— Весь 2018 год прошел у нас под флагом переоснащения первичного звена — поликлиник. Мы их отремонтировали, весь облик поменяли — а проблемы остались! Почему? Мы анализировали проблему оказания первичной помощи через призму эмоциональной потребности пациентов. Все эти проблемы нам знакомы — вот они: невнимательность врачей, долгое ожидание приема, грубость медперсонала… Мы в курсе! Но 40 процентов жалоб на портале госуслуг вовсе не на это, а на то, что люди не могут записаться на прием к врачу! И только 12—15 процентов жалуются на качество оказания медпомощи. Значит, самый болезненный вопрос — это все-таки доступность помощи! А доступность — это информатизация… И с 2019 года у нас серьезное внимание как раз этому будет уделено. Сама программа информатизации в наших учреждениях поменяется. Это пилотный проект, в котором мы объединим материальные и кадровые ресурсы. Сейчас ответственность за программное обеспечение лежит на министерстве информатизации и связи, и это неправильно: прием пациентов не они ведут, а мы! С будущего года эта программа полностью перейдет к министерству здравоохранения Республики Татарстан. Мы привлечем ресурсы, учтем опыт других регионов. Единой системы такого рода в России пока еще нет, но некоторые субъекты ушли вперед — Псков, Тюмень, Киров ее уже развивают.

— Информация о том, что помощь где-то можно получить быстро и качественно, мгновенно распространяется «сарафанным радио» — и люди туда идут. Например, обращаются в приемные покои стационаров. Но правильно ли, что стационары начинают подменять собой поликлиники?

— Это еще одна проблема: по закону каждый гражданин имеет право выбора лечебного учреждения и врача. Но основной принцип — территориальный участковый — в первичном звене сохранен, и вот тут-то и возникают противоречия… А на примере, скажем, 7-й горбольницы можно судить, сколько людей обращаются за помощью не по территориальному принципу, а туда, где они ее быстрее получат, — в приемный покой. Мы проанализировали: около 60 процентов обращений в приемный покой стационаров — это люди, которые не нуждаются в госпитализации. Но они по каким-то причинам в другом месте не получили помощь и пришли, и получили ее здесь. Мы эту ситуацию переломить не сможем. Выход один — создать при приемных покоях стационаров амбулаторные отделения, которые будут работать круглосуточно. Мы их оснастим, обеспечим всеми необходимыми ресурсами. И уже есть программа, пилотный проект, который мы в ближайшее время, в будущем году начнем реализовать в одном из городов. Возможно, это будет Казань. Или Набережные Челны.

«На примере, скажем, 7-й горбольницы можно судить, сколько людей обращаются за помощью не по территориальному принципу, а туда, где они ее быстрее получат, — в приемный покой. Мы проанализировали: около 60 процентов обращений в приемный покой стационаров — это люди, которые не нуждаются в госпитализации». Фото Максима Платонова

О чем болит сердце

— У кого что болит, тот о том и говорит. У вас самая наболевшая сегодня тема какая?

— Идет борьба за снижение смертности. Большую долю — почти 53 процента — занимают смерти от болезней системы кровообращения. Мы должны выявить из числа всех обследуемых тех людей, у которых в ближайшее время может случиться сердечно-сосудистая катастрофа — инфаркт или инсульт, и активно «отработать» их до этой катастрофы. Решая эту задачу, мы пришли к необходимости создания в республике экспертного генетического центра. Дело в том, что патогенетической основой цереброваскулярных болезней и острого инфаркта миокарда, от которых чаще всего умирают пациенты-«сердечники», является атеросклероз — хроническое заболевание артерий, предрасположенность к которому передается по наследству. Выявляя определенные генетические особенности пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, мы сможем идентифицировать ближайших членов их семей с таким же генетическим вариантом, то есть с наследуемым атеросклерозом с развитием в перспективе инфаркта миокарда или инсульта. Зная эту группу риска, мы сможем обеспечить профилактику — от пропаганды правильного питания и образа жизни до своевременной коррекции наиболее значимых факторов риска, вплоть до операции, если необходимо. Но сейчас для такой работы нет ни кадров, ни инфраструктуры, ни оборудования, ни программного обеспечения, ни генетической базы.

— То есть начинать надо все с чистого листа?

— Да, перед нами стоит задача строительства центра, оснащенного современным оборудованием, создания базы данных с интеграцией в международную базу, формирования регистра пациентов с генетическими отклонениями, подготовки специалистов и налаживания коммуникации между различными медицинскими организациями. Строительство такого центра возможно, например, на территории Республиканского центра крови. Но до этого нам будет необходимо провести большую подготовительную работу: выявить и направить на консультацию лиц с сердечно-сосудистыми катастрофами, создать методические центры на базе горбольницы №7 и в ДРКБ (с целью создания базы данных детей из группы риска), обеспечить генетический анализ биоматериала пациентов в генетическую лабораторию Института фундаментальной медицины…

— Профилактика — дело хорошее, но не всегда она спасает. А что делается для тех, кто уже попал на больничную койку?

— Если сердечно-сосудистая катастрофа все-таки случилась, пациенты попадают в сосудистый центр, а после лечения — в поликлинику. И вот здесь надо создать кабинеты динамического наблюдения, чтобы обеспечить преемственность, контроль за состоянием. Потому что на сегодня 90 процентов таких больных остаются без наблюдения. Если родственники не проявляют активность, они остаются без врачебного присмотра, и это неправильно. Неправильно, когда мы тратим огромные деньги на лечение, буквально вытаскиваем людей с того света, а потом все пускается на самотек. Мы должны с этими пациентами активно заниматься — чтобы реабилитировать и не допустить катастрофу вторично.

— С реабилитацией все понятно, а после — не очень…

— Смотрите, пациенту установили шунт или клапан, он выписывается с рекомендацией принимать варфарин — препарат, который держит на определенном уровне МНО (показатель свертываемости крови). Потом его выписывают из стационара, и он приходит в поликлинику с рекомендацией постоянно контролировать МНО, чтобы корректировать дозу варфарина, а в поликлинике нет такой возможности. Поэтому мы в этом году реализовали пилотный проект с компанией Porta vita, уже много лет ведущей учет пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Нами реализован совместный пилотный проект, на первом этапе которого в нескольких учреждениях открыты кабинеты антикоагулянтной терапии. Теперь предстоит внедрять эту программу масштабно — во всех учреждениях.

«Понятно, что стационары оснащены по-разному, где-то лучше, где-то хуже. Но наша задача — максимально быстро довезти человека туда, где ему начнут как можно скорее оказывать помощь». Фото Максима Платонова

По кратчайшему пути

— Очень много идет жалоб на работу скорой помощи. В частности, много шума наделала история в Иннополисе, и в районах люди говорят, что слишком долго ее приходится ждать.

— Что касается организации работы скорой помощи, то тут мы тоже начинаем пилотный проект. Сейчас дело поставлено так: вызов идет от одной границы района — а скорая едет от противоположной границы, из ЦРБ. На расстояние до 60-80 километров едет и потом везет пациента обратно. Хотя в соседнем районе ЦРБ может быть гораздо ближе. Но там — другая скорая, и ездит она по своему району. Мы же хотим сконцентрировать всю службу у себя, создать единый кол-центр и стереть границы между районами. Чтобы на вызов приезжала свободная бригада, которая ближе всех к пациенту, и везла его не в его ЦРБ, а в ближайшую клинику. Понятно, что стационары оснащены по-разному, где-то лучше, где-то хуже. Но наша задача — максимально быстро довезти человека туда, где ему начнут как можно скорее оказывать помощь. Ну, а если мощностей ближайшего медучреждения недостаточно, чтобы оказать необходимую помощь именно этому пациенту, — у нас ведь и санавиация есть…В 2019 году этот проект мы реализуем. Скорые, вероятнее всего, базы «скорой помощи» создадим в крупных агломерациях, в промышленных узлах — Казань, Нижнекамск, Набережные Челны, Альметьевск. Но выезжать они на вызов не оттуда будут, а из ближайшей к пациенту точки — мы же будем видеть, где какая машина находится… Естественно, это будет сопровождаться дооснащением службы бригадами и машинами.

— А средства на это уже выделены?

— Предложения сделаны, будем изыскивать. Обязательно — это первоочередная задача. Мы недавно встречались с Татьяной Владимировной Яковлевой [первый замминистра здравоохранения России], и она одобрила эту идею. Предварительная договоренность о софинансировании проекта из бюджета РФ есть, только пропорции финансирования пока не определены. Татьяна Владимировна сказала, что в Татарстане есть все возможности, чтобы создать идеальную систему здравоохранения — и кадровые ресурсы, и университеты, и опыт. Значит, поддержка будет.

Деньги, деньги, деньги…

— Вскоре после того, как вы заняли министерский пост, грянул коррупционный скандал, вскрылись неприглядные факты, и вам пришлось быстро реагировать. Что сделано?

— С мая, когда были озвучены результаты антикоррупционных проверок, сделано все, чтобы исключить коррупционные моменты. Это целый комплекс мер. Во-первых, мы произвели кадровые перестановки в руководстве РКБ, ДРКБ, казанской поликлинике №21, сменили руководителей республиканских онкодиспансера и офтальмологической больницы, казанской станции скорой медицинской помощи, детской стоматологической поликлиники №1, республиканской стоматполиклиники, сменили многих заместителей руководителей клиник, ввели систему срочных договоров с руководящим составом клиник, которая обеспечивает возможность ротации, привели процедуры профессиональной аттестации руководителей и их замов к установленным требованиям…. Разумеется, были наложены дисциплинарные взыскания, балансовые комиссии провели. Мы обновили состав двух ведомственных комиссий — по противодействию коррупции и по соблюдению требований к служебному поведению. Государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов. В состав комиссий включили представителей общественных организаций, Управления президента РТ по вопросам антикоррупционной политики, cоздали межведомственную комиссию по целевому приему в КГМУ.

— Было множество нареканий по системе закупок, к которым допускались лишь аффилированные крупным чиновникам фирмы…

— С целью исключения коррупции в сфере закупок для медучреждений мы вышли с законодательной инициативой: надо сделать так, чтобы оператор электронной площадки автоматически отклонял заявки участников, поступившие в рамках одного торга с одного IP-адреса.

«У нас структура платных услуг такова, что почти 75 процентов их объема приходится на амбулаторно-поликлинические учреждения, 14,6 процента на стационары и лишь небольшая доля — на образовательные и прочие услуги». Фото Максима Платонова

— А у населения накопились претензии по части платных услуг — обследования и операции, которых в рамках ОМС приходится ждать месяцами и годами, в том же учреждении за деньги выполняются мгновенно.

— Мы предлагаем ввести жесткий контроль совмещения руководителями учреждений здравоохранения работы на врачебных должностях в подведомственных учреждениях, контроль за соблюдением требований по использованию доходов от внебюджетной деятельности и требований по соблюдению порядка оказания платных медицинских услуг.

— Вот этот тезис — что бесплатно, то есть по полису, лечиться практически невозможно — он нашел подтверждение?

— У нас структура платных услуг такова, что почти 75 процентов их объема приходится на амбулаторно-поликлинические учреждения, 14,6 процента на стационары и лишь небольшая доля — на образовательные и прочие услуги. Мы провели опросы пациентов — картина получилась не самая радужная. В Альметьевске, Нижнекамске, Казани, Набережных Челнах и Тукаевском районе каждый пятый опрошенный заявил, что «все медицинские услуги — платные»… Сравнили с 2017 годом: там по результатам опроса, наибольшее число респондентов, утверждавших, что «за все нужно отблагодарить медицинский персонал», оказалось в Верхнеуслонском, Высокогорском районах, Казани и Набережных Челнах. Здесь уже тенденция просматривается…

С Новым годом, с новым центром

— Вопрос о хорошем: что вас радует в преддверии Нового года?

— Прежде всего радует, что мы сохранили боеспособный сильный коллектив, и я ему очень благодарен за ту поддержку, которую от него получил, особенно в первые месяцы. Радует, что реализовано уже многое. Например, проект «Дружелюбная поликлиника» — работает же! Мы ушли от типичных регистратур, от очередей, но не все наши пациенты еще пока чувствуют улучшения. И это связано с неинформированностью. И не знают, что можно попасть к врачу и без затрат, и без мучительных очередей, не знают, как это сделать. Я уже говорил, что в центры здоровья, которые есть сейчас в каждой поликлинике, люди не идут, потому что не знают, а может, не верят, что как минимум раз в год можно бесплатно и основательно обследоваться.

— Это верно, не знают. Но в центр здоровья на прием к эндокринологу не пойдешь, там ограниченный набор обследований…

— Да, и у нас не хватает определенных специалистов, например отоларингологов. Поэтому мы сейчас открываем два лор-центра, в 18-й и 16-й горбольницах Казани. Туда можно будет получить направление в своей поликлинике, а можно — записаться самостоятельно, напрямую… По такому же принципу будут работать эндоскопические центры, которые планируется открыть в будущем году.

«Проект «Дружелюбная поликлиника» — работает же! Мы ушли от типичных регистратур, от очередей, но не все наши пациенты еще пока чувствуют улучшения». Фото Олега Тихонова

— Не боитесь, что пациенты туда покатятся как снежный ком и все опять сведется к очередям и записи на много месяцев?

— Не думаю, что нас завалят посещениями. Мы ситуацию изучали — пациенты хорошо оснащенных поликлиник в них и останутся, в центры люди пойдут оттуда, где пока не хватает современного оборудования.

— И очереди исчезнут? Ну или станут совсем короткими?

— Одна из причин очередей — нехватка узких специалистов, и она будет решаться. Мы совместно с медуниверситетом и медакадемией уже организовали дополнительный прием студентов в ординатуру по дефицитным специальностям за счет средств республиканского бюджета. На следующий год реализация этой программы будет продолжена.

Ох уж эти кадры…

— А не получится, что дефицитные кадры опять утекут в сферу платных услуг?

— Не утекут. Сейчас тренд меняется, идет отток специалистов из платных клиник в государственные. Тут роль сыграли и зарплаты, и модернизация клиник — хороший врач заинтересован работать на хорошем оборудовании.

— Уже штампом стало, когда пациент жалуется, что врач в родной поликлинике отправляет его на платные обследования, анализы и процедуры, объясняя, что по ОМС их придется долго ждать. Или тот же врач намекает, дескать, вот тут я не могу вас хорошенько обследовать, но вы можете прийти ко мне на платный прием вот туда-то…

— Чтобы это исключить, мы меняем принципы оказания платной медпомощи в бюджетных учреждениях. По поручению президента РТ мы совместно с ФОМС разработали и приняли новый регламент оказания платных услуг. Мы подключили к работе над этим и республиканский Комитет по тарифам. Одно из важных достижений — согласно новому регламенту, тарифы на платные услуги во всех бюджетных учреждениях будут едиными, а не как сейчас — кто сколько назначил. Второе — потоки пациентов во всех клиниках будут разделены. Надо, чтобы даже входы в платные отделения были отдельными! И врачей, которые там работают, мы выведем за штатное расписание — сколько заработали, столько и получать будут. Тогда меньше искушений у них будет.

— Но запретить врачам-бюджетникам подрабатывать в платном отделении в своем учреждении или в другом ведь невозможно?

— Этого закон не позволяет. Но мы уже ведем скрининг — информационные системы позволяют сегодня видеть, если один и тот же пациент приходит к одному и тому же врачу вначале на бесплатный прием, а потом на платный. И мы можем делать выводы…

«Мы уже провели ревизию — перерегистрацию пациентов, которые в этих операциях нуждаются. И выяснили — их реально не 30 тысяч, а 15 тысяч. Мы увеличили госзаказ, причем не только за счет РКОБ, но и привлекли к его выполнению частные клиники, которые такие операции могут делать». Фото Максима Платонова

Ждать уже недолго

— Традиционно из года в год поступает очень много нареканий на работу РКОБ, в частности на очереди, в которых пациенты ждут операций по три года, на маленькие квоты на бесплатное протезирование глазного хрусталика… А между тем на днях — на последней сессии Госсовета руководитель территориального ФОМС Алсу Мифтахова заявила, что деньги на оплату операций есть — просто офтальмологи почему-то их не используют, не делают достаточного количества операций. Но очередь осталась!

— Мы уже провели ревизию — перерегистрацию пациентов, которые в этих операциях нуждаются. И выяснили — их реально не 30 тысяч, а 15 тысяч. Мы увеличили госзаказ, причем не только за счет РКОБ, но и привлекли к его выполнению частные клиники, которые такие операции могут делать. Так что проблему очередей решим, но надо понимать, что накопившиеся за много лет проблемы одним годом полностью не решатся. Окончательно с очередями в РКОБ мы рассчитываем покончить в будущем году.

— А проблему офтальмологической поликлиники, у которой много лет уже нет нормального удобного для пациентов и врачей помещения, когда будете решать?

— Уже решаем. На территории РКОБ уже идет работа по строительству нового поликлинического корпуса. Это общая практика, так и должно быть — офтальмологический диспансер и поликлиника должны располагаться в едином комплексе.

— Другая наболевшая проблема — очереди в республиканском онкодиспансере, которые, в частности, связаны с часто ломающимся лечебным оборудованием…

— Уже начато строительство радиологического корпуса в Альметьевске, он разгрузит Казань. Сейчас решается вопрос о строительстве такого же центра в Набережных Челнах. А всего в республике будет создано девять таких центров, и у многих пациентов просто отпадет необходимость ехать в столицу. В планах — создание еще одного ПЭТ-центра. И серьезные средства выделены на химиотерапию, на приобретение лекарств.